現代醫學應以患者癥狀為中心開展中西醫結合治療

上海中醫藥大學附屬曙光醫院腦病科，上海 201203

作為一名患者，因為“病痛”而至醫院就診的首要目的是什么？是為了明確診斷？為了獲得嚴謹而科學的治療？為了通過治療，將異常的實驗室檢查指標值恢復至一般公認的正常值范圍內？還是為了解除“病痛”？在實際的臨診過程中，作為一名神經內科的臨床醫師，在面對患者時，需要考慮許多醫學問題。相較而言，作為一名患者，其就診的首要目的其實十分簡單明了，就是為了解除自身的“病痛”；其次，才會想去了解導致自己患病的原因，例如是中醫學認為的“虛證”還是“寒證”，或是西醫學認為的檢查指標水平高于正常值以及“梗死”“炎癥”“硬化”等疾??；最后，會思考今后該采用哪些手段（包括改善生活習慣或進行保?。┮灶A防和治療這類“病痛”。由此可見，臨床醫師應當了解到患者前來就診的首要目的是解除“病痛”。無論是中醫師還是西醫師，無論是知名醫師還是普通醫師，只要能夠最快速地解除患者的“病痛”，對于患者而言，就是一名好醫師。無論現代醫學如何發展以及診療技術如何進步，筆者認為現代醫療的首要目的應以患者“癥狀（病痛）”為中心，進行中西醫結合治療[1]。

無論是中醫學、西醫學還是中西醫結合醫學，至今均無法準確地定義什么是“疾病”，無法精準地區分“身體不適”與“疾病”以及“情緒不佳”與“精神障礙”，無法判斷診斷和治療“疾病”的方法是否是真正科學的。從古至今，無論西方還是東方，對“醫學”的定義也是多種多樣。然而，總的來說，醫學的目的就是為了維護人類或動物的健康，為了延續有生活質量的生命。樊代明院士曾說：“世界上所有的科學的最終目標就是為醫學服務的，醫學不是為科學服務的[2]”。醫學不是單純的科學，醫學包含了各種學科。醫學的最終目的是解除“身體不適（病痛）”，這里的“身體不適”包含精神、情緒和感受，也可以說醫學的目的是維持人體“精、氣、神”的旺盛，延長人類的生命，維護生命的存在[3]。

在古代中國，醫學與巫術不分，因為這2者均能在一定程度上改善“病痛”或“不適”。在古希臘，人們同樣采用似巫似醫的方法治療人類的“不適”[4]。如今，人們已經知道許多“疾病”或“不適”是不需要治療的，一些治療手段也只是起到心理安慰的作用，例如最常見的頭痛或感冒，大多只需要通過多飲水和休息就能逐漸好轉。事實上，臨床上的大多數疾病是無法醫治的，只能給予對癥治療，如阿爾茨海默病、帕金森病和肌萎縮側索硬化癥等[5]。長眠在紐約東北部撒拉納克湖畔的特魯多醫生的墓志銘寫道：“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always”；其中文譯文為“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，這一句簡潔的譯文富含哲理，真實地反映了現代醫學的現狀。

1 現代醫學或西醫學在診斷和治療疾病時過分依賴于實驗室檢查指標等客觀依據

1.1 過分依賴現代科學與實驗室手段

雖然目前尚無法準確地定義“疾病”，無法明確“疾病”與“不適”之間的界限，但是隨著醫學科學的發展，現代醫學或西醫學在診斷和治療疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、細菌感染、甲狀腺功能亢進甚或是腫瘤）時越來越依賴于客觀指標，而評價療效時亦依賴于這些客觀指標。在當今的醫院，臨床醫師往往陷入僅依據客觀指標進行疾病診斷和療效評價的局面。在臨床上，當聽見一些神經內科醫師說他（她）又新診斷了1例自身免疫性腦炎病例或1例線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發作病例時，如果再仔細詢問其診斷過程，就會發現這些醫師都是依據客觀指標才做出診斷的，而患者從發病至明確診斷已經歷了數周甚至數月的時間，在此期間患者的臨床癥狀和體征已能夠明確提示該疾病，但被醫師所忽視，這是值得深刻反思的臨床現狀。忽視患者的臨床癥狀和體征，忽視患者的實際感受，忽視患者的個體化差異，導致臨床醫師淪為臨床輔助檢查科室的“技工”，只看重各種客觀檢查的結果。診斷疾病時過于依賴客觀指標已成為當今醫院普遍存在的重要問題。

1.2 實驗室檢查指標異常與診斷疾病之間并無絕對的相關性

實驗室檢查指標異常但身體無任何不適是否一定要診斷為疾病呢？筆者在日本時就遇見1則非常經典的“病案”，有關高脂血癥的診斷和治療。

這名女士是一名社會經濟地位較高的日本中年女性，年齡為48歲，體態胖瘦適中，無動脈硬化性心腦血管疾病史；平素生活規律，每周進行適度的身體鍛煉。該女士就診的主要原因是其在服用他汀類降脂藥后，只要血清低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平下降至3.5 mmol/L以下時，就會出現全身不適、精力匱乏的癥狀，甚至無法進行日?；顒?；而在其服用他汀類降脂藥之前以及血清LDL-C水平位于3.5 mmol/L以上時，其身體并無特殊不適。追問病史，得知該女士平日并無不適感，但是在每年的定期體檢時卻發現血清總膽固醇（total cholesterol，TC）和 LDL-C 水平高于正常值，其中血清LDL-C水平最高時＞5.0 mmol/L。鑒于該女士年齡超過45歲，于是其保健醫師和家庭醫師要求她必須服用調血脂藥以進行針對腦卒中和冠心病等動脈硬化性心腦血管疾病的一級預防。該女士在開始服藥（他汀類藥物）時未出現肌肉酸痛和乏力等不適，定期復查發現血清TC和LDL-C水平逐漸降低；但在服藥3周后，開始出現全身酸痛、無力和精力匱乏等癥狀，檢查心肌酶全套以及肝腎功能均未見異常，復查血清TC為 4.5 mmol/L、血清 LDL-C為3.2 mmol/L；保健醫師遂囑其停用他汀類藥物，隨訪近2周后發現其癥狀逐漸消失，復查血清TC為5.7 mmol/L、血清LDL-C為4.0 mmol/L，于是按照指南再次給予調血脂藥（改用另一種他汀類藥物）治療；2周后，癥狀再次出現，復查血清LDL-C水平又降至3.3 mmol/L，心肌酶全套和肝腎功能均未見異常，漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表評測結果均顯示不存在抑郁和焦慮情緒；此后，該女士只要血清LDL-C水平降至3.5 mmol/dL以下，即出現前述癥狀。

由于該女士只要血脂水平接近正常值即出現全身不適、精力匱乏等癥狀，嚴重影響其生活質量，但只要血清LDL-C水平超過4.0 mmol/L即無任何不適，而其保健醫師僅根據血脂水平要求其必須服用調血脂藥，因此前來求助于筆者——一名中西醫結合醫師。首先必須鑒別的是，這名女士能否被歸類為患者？該女士平日無任何不適，如果不是因為發現血脂水平異常，就不會去就診，那么其是否可以被歸類為患者？其次，該女士是否患有疾??？以血脂水平異常來看，她患有高脂血癥，但是不是患有疾病，并無明確結論?，F代檢驗科學在實驗室檢查的基礎上，通過對大樣本數據進行統計學分析，認為某一地域或種族的居民的血脂（或是血糖、血壓和血紅蛋白等）水平位于一定的數值范圍之外就是異常，提示疾病可能?；谂R床指南，對這類血脂異常者應進行干預，因此保健醫師按照指南要求給予調血脂藥治療并無過錯，以期將血脂水平控制在“安全”范圍內以避免發生疾病。筆者建議該女士停用他汀類藥物，同時通過調整飲食結構將血清LDL-C水平控制于3.6～4.0 mmol/L后，其未再出現明顯不適；至今已隨訪＞10年（每年至少2次電話隨訪），生活質量良好。該女士的血脂水平與生活質量的關系見表1。

2007年，Lancet報道了1例“無腦人”病例。這是一名44歲的法國男性，職業為公務員，頭顱計算機斷層成像和磁共振成像顯示其大腦幾乎被積水占滿（圖1），就像“無腦人”；但這名男子不僅可以做到生活完全自理，還結婚生子[6]。從醫學常識來看，這名男子幾乎是非“科學”的存在，無法解釋其被腦積水擠至邊緣的大腦組織如何提供其日常學習、工作和生活的能力。由此可見，客觀指標異常與診斷疾病之間并無絕對的相關性。

表1 1例無動脈硬化性心腦血管疾病史患者的血脂水平與生活質量的關系

圖1 腦室嚴重擴大的具有正常社交能力的患者的頭顱影像學。A：頭顱計算機斷層成像；B和C：頭顱磁共振成像T1加權序列圖像；D：頭顱磁共振成像T2加權序列圖像。LV：側腦室；lll：第3腦室；lV：第4腦室。紅色箭頭所指為馬讓迪孔（第4腦室正中孔）；紅色線內為后顱窩囊腫。此圖摘引自參考文獻[6]，得到Lancet引用許可。

1.3 采用現代醫學臨床客觀指標評價的患者“病痛”的嚴重程度有時與患者自覺的“病痛”程度不吻合

臨床上經常遇見如下情況，采用臨床評價方法評價患者“病痛”的嚴重程度，結果顯示并非很嚴重，但患者自覺非常痛苦甚至痛不欲生，因而很可能被臨床醫師診斷為“某疾病伴焦慮”；還有一些患者，按臨床客觀指標來看其癥狀應當很嚴重，但患者卻自覺無嚴重癥狀。上述現象提示，臨床上存在采用現代醫學臨床客觀指標評價的患者“病痛”的嚴重程度有時與患者自覺的“病痛”程度不吻合，尤其是在伴有精神心理障礙疾病的患者中。前文所述的“無腦人”亦是臨床客觀指標提示的癥狀嚴重程度與個體自覺的癥狀嚴重程度不吻合的實例。

2 從歷史發展觀來看，中醫學是否符合現代科學理論并不重要，重要的是中醫的療效

2.1 中醫學并非必須符合現代科學理論

醫學比科學出現的時間更早。早期，科學這一學科概念在知識分類上與神學、哲學、史學、法學、文學和醫學等學科概念并列，醫學不從屬于科學。

科學主要包含物理學、化學、天文學、地理學和生物學等；如今，科學被賦予了合理、正確和先進等內涵?！皩嵺`是檢驗真理的唯一標準”，但并非是“科學是檢驗真理的唯一標準”。在醫學領域，筆者認為應當提出“療效是檢驗真理的唯一標準”。中醫學始終是以解除人民大眾“病痛”為目的，而不是為了符合科學這一概念而存在。盡管沒有明確的依據表明中醫起始于巫醫，但是從苗族巫醫中可以一觀當年巫與醫不分的情況。與現代醫學相比，當代的苗族巫醫在治療一些地方性疾病時，往往可以取得更好的療效，因而深受當地民眾的信任[7]。隨著不同時期社會科學和自然科學的發展，中醫理論也由最早的陰陽五行，發展至后來的六經辨證、八綱辨證，乃至現在的辨病與辨證相結合、異病同治、同病異治以及宏觀辨證與微觀辨證相結合等中西醫結合醫學理念[8]。當今的中國有部分人士糾結于中醫是否科學的問題，甚至以“不科學”“偽科學”的觀點抨擊中醫，似乎不符合現代科學理論就不是醫學，這種抨擊其實脫離了醫學的根本目的。然而，當今西方一些發達國家甚至是世界衛生組織由于認識到了中醫的療效，因此已開始提倡發展中醫學和結合醫學，提倡針藥結合治療，旨在提高疾病診治能力，盡力治療患者的“病痛”。

2.2 當前的中醫臨床和基礎研究不能脫離科學的方法

盡管在臨床診治時，筆者不主張一定要采用所謂“科學”的方法以及必須要使用現代醫學的客觀指標，但是在開展科研工作時，必須遵循科學的方法，這一觀點與前文所述并不矛盾。這是因為在開展臨床和基礎研究時，需要借助現代科學的手段，因而必須依賴于物理學、化學和分子生物學等學科的工具，才能獲得一般公認的客觀證據。雖然醫學的服務對象是人類，但是鑒于醫學倫理學和人道主義原則，許多研究的材料無法直接來自于人體，因此只能借助一些現代技術。然而，不得不承認的是，當前的科技發展水平依然有限，還是不足以解釋所有的自然現象。

放眼全球，當今在開展現代醫學研究時，依然強調科學論據的重要性。在此大環境中，由于中醫理論不是來源于現代解剖學、病理學和生理學等學科，其本質是一種非具體化、非直觀化的理論，因此在開展中醫研究時必然遭遇“不適應”的困難。然而，一旦中醫研究經現代科學方法得到驗證，就應當被認為是科學和正確的，并且這一部分經過驗證的中醫研究更易為現代醫學所接受[9]。值得注意的是，一些經現代科學方法尚無法驗證或無法闡明機制的現象或治療方法并非一定是錯誤的，因此不能稱之為“偽科學”。例如，針灸經絡理論已存在千年以上且針灸治療的療效顯著，但是不能因為無法找到解剖學依據就否定經絡和穴位的存在。

3 結 語

好的醫學應當能夠快速解除患者的“病痛”。無論基于哪種理論體系，只要能夠以患者可以理解和接受的理論闡明發病機制，能夠解除患者的“病痛”，能夠延長患者有生活質量的生命，就是好的醫學。當今的西方醫學界已開始引入包括中醫學在內的各類傳統醫學，以治療各類慢性病和精神情緒障礙等[10-11]。在此，筆者倡導現代醫學應以患者癥狀為中心開展中西醫結合治療（結合藥物治療、精神療法、情感治療及其他療法）以更好地解除患者“病痛”，并建立起完善的中西醫結合醫學體系。