運用ICF核心分類組合腦卒中(綜合版)評價腦卒中患者功能狀況的多中心研究

劉麗旭，張通，何靜杰

“十二五”國家科技支撐計劃課題組

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；3.神經損傷與康復北京市重點實驗室，北京市100068

腦卒中康復是經循證醫學證實降低致殘率最有效的方法之一[1-3]，是腦卒中組織化管理(卒中單元)中不可或缺的關鍵環節[3-4]。對腦卒中患者的殘疾和功能狀態進行科學評估，是制訂合理康復治療方案，提高患者生活質量的基礎[1-3]。《國際功能、殘疾和健康分類》(Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)是《國際殘損、殘疾和殘障分類》的修訂版本，于2001年5月22日由第54屆世界衛生大會通過并在國際上使用[5]。ⅠCF運用一種字母數字編碼系統，可以對廣泛的有關健康的信息(如診斷、功能和殘疾狀態等)進行編碼，運用標準化的通用語言使全世界不同學科和領域能夠相互交流，可為臨床提供一種統一和標準的語言和框架描述患者健康狀況和與健康有關的狀況[5]。相關研究認為[6-9]，這一指標體系可以用于腦卒中后殘疾分類的標準體系。我們的研究也發現[10]，基于ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)(Comprehensive ⅠCF Core Set for Stroke)與目前常用的臨床量表，如簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、美國國立衛生研究院卒中量表(NationalⅠnstitute of Health Stroke Scale,NⅠHSS)和改良 Barthel指數(modified BarthelⅠndex,MBⅠ)等均有很好的相關關系。本研究擬通過多中心、大樣本臨床研究，建立腦卒中康復患者ⅠCF數據庫，運用ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)對其進行評估，以期更全面和有效地評價腦卒中康復患者的殘疾狀態，制定更有針對性的康復方案，進而提高其康復效果和生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由全國52家三級甲等醫院和科研機構共57個分中心合作，研究自2012年7月開始，2014年6月結束。

納入標準：①首發腦梗死或腦出血的住院患者，診斷符合1995年全國腦血管病學術會議腦卒中診斷標準，并經CT或MRⅠ證實；②病程≥2周；③年齡18～80歲；④格拉斯哥昏迷評分＞8分；⑤知情同意，并簽署知情同意書。

本研究已經中國康復研究中心倫理委員會審查通過，臨床試驗注冊號ChiCTR-OCT-12002238。

共納入腦卒中患者2822例，其中男性1931例，女性891例；平均年齡(60.0±13.8)歲，其中≤45歲413例，45～65歲1373例，＞65歲1036例；腦梗死1953例，腦出血869例。

1.2 方法

采用ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)對患者進行評定，選取二級類目128項，包括身體功能(ⅠCF-b)40 項、身體結構(ⅠCF-s)5 項、活動和參與(ⅠCF-d)52項、環境因素(ⅠCF-e)31項。具體編碼及類目內容見參考文獻[10-12]。

每個類目以ⅠCF限定值進行量化。即按照損傷程度(或困難程度、障礙或有利程度)，分為5級：0為沒有(無，缺乏，微不足道……0%～4%)；1為輕度(略有一點，很低……5%～24%)；2為中度(中等程度，一般……25%～49%)；3為重度(很高，非?！?0%～95%)；4為完全(全部……96%～100%)。ⅠCF-b和ⅠCF-s以一級限定值表示，ⅠCF-d以一級限定值(即活動表現限定值，指患者在現實生活中的表現，可以借助工具完成任務)和二級限定值(能力限定值，指患者在標準環境下完成任務或動作的能力，不能借助工具)表示，ⅠCF-e以一級限定值(障礙因素)和二級限定值(有利因素)表示。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0對各類目限定值進行統計學描述和分析。相關性研究采用Spearman相關性分析，r＞0.3為相關性較強，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 不同類目限定值

ⅠCF各成分的限定值見表1。128項ⅠCF類目中，按成分提取限定值最高的前5位類目。見表2。

2.2 不同成分間的相關性

ⅠCF-b與ⅠCF-d有較強的相關關系(r=0.712,r=0.694,P ＜ 0.001)；ⅠCF-d-活動表現與 ⅠCF-d-能力表現高度正相關(r=0.877,P＜0.001)；ⅠCF-e-障礙因素與ⅠCF-d-活動表現正相關(r=0.308,P＜0.001)。見表3。

表1 不同ICF成分的限定值

表2 ICF各成分中限定值最高的前5個類目

3 討論

腦卒中的康復評價不應僅局限于神經系統癥狀和功能性結局，還應包括心理、生理和社會功能。這種“生物-心理-社會”模式被越來越廣泛地應用于臨床醫療和研究中，尤其是在康復醫學領域[13-16]。因此，全面的康復評定不應僅針對功能水平，還要包括參與水平以及疾病與環境相互作用。ⅠCF采用“生物-心理-社會”相結合的方法，經過十余年的發展和完善，在術語和分類上達成廣泛的一致[5]。它是一種全球通用性工具，是世界衛生組織在個體和人群水平上測量健康的框架結構。通過ⅠCF不僅可識別人群和個體的健康狀況，還可以評估其所在的環境如何阻礙或促進其生活的實際情況[17-18]。ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)與健康調查簡表、Barthel指數、MMSE、世界衛生組織生活質量測量簡表以及世界衛生組織殘疾評定量表等具有較好的效標關聯效度[19]。本研究按照中國文化進行適當調整。如去除ⅠCF-b中的“b640性功能”，因文化原因很難得到真實信息；增加ⅠCF-d中的“d110看”，去除ⅠCF-e中的“e325熟人、同伴、同事、鄰居和社區成員”和“e425熟人、同伴、同事、鄰居和社區成員的個人態度”，因該因素與“直系親屬家庭”“大家庭”和“朋友”等因素相比權重較輕。最終將130項二級類目調整為128項。同時，我們將來自中國不同區域的腦卒中患者納入ⅠCF評價研究，具有一定代表性。

本研究顯示，不同ⅠCF類目對患者的影響程度不同。在身體功能(ⅠCF-b)方面，步態、肌肉力量、隨意運動控制、肌肉耐力和運動耐受功能是最主要的因素，這與腦卒中的特點相關聯。腦卒中發生后，通常導致偏側肢體肌力下降；中樞性癱瘓多伴有肌張力增高，出現步態異常，呈典型偏癱步態；肌肉耐力、隨意運動控制和運動耐受性明顯減低。提示對腦卒中偏癱患者應重視肢體運動功能及步態方面的康復訓練，與目前臨床康復的關注點相似；此外，也要重視患者肌肉耐力和運動耐受性的訓練。

生活和參與(ⅠCF-d)類目中，無論是“活動表現”還是無協助的“能力表現”，對患者影響最明顯的成分均與利用交通工具(包括駕駛)、做家務(包括準備膳食)、移動及步行、基本人際交往、就業及獲得報酬有關。表明身體功能的障礙對其日常生活活動(activity of daily living,ADL)，如做家務、移動、步行，以及社會參與能力如駕駛、就業及人際交往等，產生非常不利的影響。因此，康復訓練應結合患者發病前的個人生活和職業背景，對其認知、語言溝通、人際交往能力以及ADL能力和社會參與能力進行必要的訓練。

表3 ICF不同成分之間的相關性(r)

環境是指構成了人們生活和指導人們生活的自然、社會和態度環境。這些因素對個體而言是外在的，但它對作為社會成員的個體的活動表現、活動能力以及身體功能與結構會產生積極或消極影響。本研究顯示，在環境因素(ⅠCF-e)類目中，對患者影響最明顯的前5位有利因素依次為：衛生專業人員的個人態度、衛生專業人員、直系親屬家庭成員的個人態度、直系親屬家庭、與衛生有關的專業人員，以及個人護理提供者和個人助手。提示傳統的家庭關系以及專業醫護人員仍然是對患者康復最為有利的因素。既往研究也有類似發現[17]。而前5位障礙因素依次為：私人建筑物和公共建筑物用的設計、建設及建筑用品和技術，就業用的用品和技術，個人在室內外移動和運輸用的用品和技術，以及勞動和就業的服務、體制和政策。既往研究顯示，環境因素中個人室內外移動和運輸用的用品和技術(e120)對改善腦卒中患者的室內外移動和運輸能力非常重要[18]。本研究也提示，政府相關部門在建筑物設計、交通運輸等方面，要考慮殘疾人需求；殘疾人就業和活動用的輔助器具也較欠缺，需要不斷改進。此外，政府和社會在勞動和就業服務和政策方面，也應特殊考慮此類人群的需要，并給予必要的政策支持和扶助。

另外，本研究還顯示ⅠCF-b與ⅠCF-d之間存在較強的正相關關系，患者身體功能損傷越重，活動和參與的困難越明顯；且ⅠCF-d-活動表現與ⅠCF-d-能力表現亦呈高度正相關。ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)與臨床常用的量表，如MMSE、FMA、NⅠHSS和MBⅠ等有明確相關性，可以與這些量表對接，客觀反映患者的功能狀況[10]。而且，ⅠCF中包含了環境因素，后者可以使醫師記錄和理解情景性因素對個體功能的影響。本研究結果顯示，ⅠCF-e-障礙因素與ⅠCF-d-活動表現值正相關，由于“活動表現”可理解為“投入到一種生活情景中”，提示環境中的障礙因素可能對腦卒中患者在現實活動中的表現有一定阻礙作用，去除障礙因素，如從親朋好友獲得社會支持、輔助器具適配、環境設施改造等，可能有助于提高腦卒中患者在現實生活中的實際表現和社會參與度，對患者的康復起積極作用。這也可以作為給患者提供個體化環境改造和指導的依據之一。

總之，運用ⅠCF核心分類組合腦卒中(綜合版)，可較全面地評價腦卒中患者功能狀態、活動和參與水平，以及環境因素的影響[20-22]。該量表可以更好體現“生物-心理-社會”的模式，評估結果更具有實用性，有助于提供更有效率的服務和開展更有效的康復[23-26]。

附：“十二五”國家科技支撐計劃課題組成員單位(排名不分先后)：

中國醫學科學院北京協和醫院神經科，衛生部北京醫院康復科，解放軍總醫院康復科，解放軍總醫院第一附屬醫院康復科，解放軍總醫院第七醫學中心(原北京軍區總醫院)神經科，中日友好醫院康復科，北京大學第一醫院康復科，北京大學第三醫院神經科，首都醫科大學宣武醫院康復科，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經科，首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫務部，首都醫科大學公共衛生與家庭醫學院，復旦大學附屬華山醫院康復科，復旦大學附屬中山醫院神經科，上海華東醫院康復科，同濟大學附屬上海東方醫院神經科和康復科，上海市第一人民醫院分院神經科，天津環湖醫院神經科和康復科，中山大學孫逸仙紀念醫院神經科和康復科，中山大學附屬第三醫院康復科，暨南大學附屬第一醫院康復科，南方醫科大學南方醫院康復科，新疆醫科大學附屬第一醫院神經科，新疆維吾爾自治區人民醫院神經科和康復科，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院康復科，哈爾濱醫科大學第二附屬醫院康復科，中國醫科大學附屬盛京醫院康復科，河北省人民醫院康復科，青島大學醫學院附屬醫院康復科，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院康復科，南京醫科大學第一附屬醫院康復科，南京市第一醫院康復科，溫州醫學院附屬第二醫院神經科，安徽省立醫院康復科，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院康復科，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院神經科，鄭州大學第二附屬醫院神經科，四川大學華西醫院神經科和康復科，四川省人民醫院康復科，第三軍醫大學第一附屬醫院康復科，第四軍醫大學第一附屬醫院康復科，青海省人民醫院神經科，寧夏醫科大學附屬醫院神經科，蘭州軍區蘭州總醫院神經科，

蘭州大學第二醫院康復科，昆明醫學院第二附屬醫院神經科，云南省第二人民醫院神經科，貴陽醫學院附屬醫院康復科，北華大學附屬醫院神經科，東莞市人民醫院神經科，深圳市第二人民醫院康復科