吞咽康復對頭頸癌患者吞咽功能及生活質量效果的Meta分析

孫予祥，賈雪麗，廖書帆，楊彥

1.成都中醫藥大學，四川成都市610075；2.成都中醫藥大學第三附屬醫院，四川成都市610015

吞咽障礙是頭頸癌患者常見的臨床并發癥之一[1-2]，表現為食物由口腔經咽部進入食管到達胃部這一過程出現障礙，臨床發生率50%～75%[3]。吞咽障礙導致頭頸癌患者吞咽后嗆咳，引起肺部感染或吸入性肺炎[4-5]，長期吞咽困難的頭頸癌患者會出現營養不良、生活質量下降[6-8]等問題。適當的飲食指導和吞咽康復訓練可改善患者吞咽功能和生活質量[1,9-11]。本研究評價吞咽康復對頭頸癌患者吞咽障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國知網、萬方醫學網、維普中文期刊網、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、Embase、Cochrane Library、Ovid、EBSCO、Web of Science等數據庫，檢索時間為建庫至2018年12月，語種為中、英文。

根據相關主題詞和自由詞進行預檢，確定最終檢索式。中文檢索詞：頭頸癌、頭頸腫瘤、頭頸部癌、頭頸部腫瘤、康復、機能恢復、吞咽障礙、吞咽困難等。英文檢索詞：head and neck cancer、head and neck neoplasm、rehabilitation、dysphagia、swallowing disorders、deglutition disorders等。

1.2 納入、排除標準及主要結局指標

納入標準：①隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)；②研究對象為經病理分析和臨床診斷確診為頭頸癌；經臨床檢查和評估確診存在吞咽功能障礙；年齡18～75歲；意識清晰，認知功能良好，可配合治療師完成治療；③試驗組以吞咽康復為主要干預方式，聯合其他療法時與對照組相同；對照組為空白對照、常規護理或其他治療。

排除標準：①研究對象伴嚴重感染、呼吸循環功能不全、肝腎功能不全、血液及內分泌系統疾病，影響進食功能的消化道器質性疾病，存在意識或認知功能障礙；②綜述、系統評價、病例分析；③重復發表；④無法獲取原文。

主要結局指標：①吞咽功能，洼田飲水試驗(Kubota Water Swallowing Test,WST)、吞咽X線熒光透視檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)、標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)、口咽吞咽效率(Oropharyngeal Swallowing Efficiency,OPSE)；②功能性經口攝食量表(Functional OralⅠntake Scale,FOⅠS)；③生活質量，安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson DysphagiaⅠnventory,MDADⅠ)、癌癥患者生活質量測定量表(European Organization for Research on Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire,EORTCQLQ-C30)。

1.3 文獻篩選及質量評價

文獻由2名研究人員各自檢索、篩選并復核，如文獻復核過程中出現意見分歧，可討論或由專家裁決決定。文章提取數據內容：①文題、作者姓名等；②研究對象的年齡、性別，樣本量等；③干預方法；④隨訪時間；⑤結局指標。

采用Cochrane協作網偏倚風險評估量表和物理治療證據數據庫量表(Physiotherapy Evidence Database Scale,PEDro scale)進行質量評價。①Cochrane協作網偏倚風險評估量表：滿足所有標準為A級，表示低度偏倚；部分滿足為B級，表示中度偏倚；全不滿足為C級，表示重度偏倚，此類文獻應被排除[12]；采用RevMan 5.3軟件制作文獻質量偏倚風險圖。②PEDro scale是基于Delphi清單制作的RCTs評價量表[13-14]，從內在效度(條目1-9)和統計信息的可解釋性(條目10-11)評價試驗的質量：1.符合標準(不納入總分計算)；2.隨機分配；3.分配隱匿；4.基線情況相似；5.被試者盲法；6.治療人員盲法；7.評估人員盲法；8.超過85%的被試者完成全部試驗；9.治療意向分析；10.組間統計比較；11.點估計和可變性。9～10分為極高質量，6～8分為高質量，4～5分為中度質量，≤3分為低質量。

1.4 統計學分析

采用Cochrane協作網RevMan 5.3軟件分析納入文獻數據。結局變量為二分類資料時，計算相對危險度(risk ratio,RR)，為連續變量時計算均數差(mean difference,MD)或標準化均數差(standard mean difference,SMD)，報告統計結果的95%可信區間(95%confidence interval,95%CⅠ)。異質性采用 χ2檢驗[14]，采用 I2統計量反映異質性部分效應量在效應量總變異中所占比率[15]：I2＜25%為無異質性，I2=25%～＜50%為輕度異質性，I2=50%～＜75%為中度異質性，I2≥75%為高度異質性。當I2＜50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；當I2=50%～＜75%時，采用隨機效應模型進行Meta分析。當I2≥75%時[14]，僅對文獻研究結果進行描述。如納入研究數量足夠(n≥10)，采用倒漏斗圖進行偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到505篇文獻。所有文獻導入“醫學文獻王V5”，排除224篇重復文獻；經閱讀標題、摘要初篩和閱讀原文復篩，排除257篇不符合要求的文獻，最終納入24篇文獻[10-11,17-38]。見圖1。

2.2 文獻方法學質量評價

Cochrane協作網偏倚風險評估量表評價(圖2、圖3)，所有納入文獻質量均為B級。其中14篇[10-11,19,21-22,24,26,29-34,37]報道隨機序列來源，1篇[30]實施分配隱藏，1篇[10]未隱藏分配方式。由于吞咽康復難以保證盲法，只有3篇文獻[11,30,37]實施雙盲，并說明試驗與對照措施的相似之處。8篇文獻[10-11,30-31,33-37]治療及隨訪時脫失率高。2篇文獻[32,35]沒有完全報告預計結局指標。1篇文獻[24]對照組和1篇文獻[17]試驗組進行了心理干預，結果可能受心理干預影響。1篇文獻[28]試驗組未明確說明總治療時間。3篇文獻[10,30,36]患者因受疲勞、疼痛和臨床并發癥影響，依從性較差，影響干預效果。

PEDro scale評價結果顯示，納入文獻平均分5.17，4篇為高質量，其余為中等質量。見表1。

各文獻一般情況見表2。

圖1 文獻篩選流程

圖2 納入研究風險偏倚圖A

圖3 納入研究風險偏倚圖B

表1 納入研究的PEDro scale評分

表2 納入文獻基本特征

續表

2.3 吞咽功能

2.3.1 VFSS

納入4篇文獻[24,26,28,38]，共240例患者。I2=21%，采用固定效應模型分析，結果顯示吞咽康復可有效改善頭頸癌患者吞咽困難癥狀(RR=1.67,95%CⅠ1.37～2.04)。見圖3。

2.3.2 SSA

納入2篇文獻[23,26]，共152例患者。I2=38%，采用固定效應模型分析，結果顯示吞咽康復可有效改善頭頸癌患者吞咽困難癥狀(MD=-6.43,95%CⅠ-8.41～-4.45)。見圖4。

2.3.3 WST

納入9篇文獻[17-18,20,24-28,31]，共518例患者。I2=0，采用固定效應模型分析，結果顯示吞咽康復可有效改善頭頸癌患者吞咽困難癥狀(RR=1.82,95%CⅠ1.56～2.11)。見圖5。

2.3.4 OPSE

納入2篇文獻[11,33]，共143例患者。I2=0，采用固定效應模型分析，結果顯示，現有數據不足以證明吞咽強化訓練或吞咽康復聯合電刺激治療較常規吞咽康復能更有效地改善頭頸癌患者的吞咽功能(MD=-0.41,95%CⅠ-7.41～6.59)。見圖6。

圖3 根據VFSS判斷吞咽康復改善吞咽功能的森林圖

圖4 根據SSA判斷吞咽康復改善吞咽功能的森林圖

圖5 根據WST判斷吞咽康復改善吞咽功能的森林圖

圖6 根據OPSE判斷吞咽康復改善吞咽功能的森林圖

2.4 FOⅠS

納入3篇文獻[21,30,36]，共114例患者。I2=0，采用固定效應模型分析，結果顯示，吞咽康復可有效改善頭頸癌患者的功能性經口攝食狀況(MD=1.58,95%CⅠ0.67～2.49)。見圖7。

2.5 生活質量

2.5.1 MDADⅠ功能維度

納入3篇文獻[32,34,37]，共222例患者。I2=0，采用固定效應模型分析。結果顯示，3篇文獻[32,34,37]報道康復3個月內的評定結果，兩組無顯著性差異(MD=0.07,95%CⅠ-1.30～1.44)。2 篇文獻[32,34]報道康復 3～6個月的評定結果，試驗組評分低于對照組(MD=-1.74,95%CⅠ-3.40～-0.07)。2篇文獻[32,34]報道康復6～9個月的評定結果，兩組無顯著性差異(MD=-1.36,95%CⅠ-3.15～0.42)。合并效應，兩組無顯著性差異(MD=-0.84,95%CⅠ-1.76～0.07)。見圖8。現有研究不支持吞咽康復較常規治療更能改善頭頸癌患者生活質量。

2.5.2 EORTCQLQ-C30

納入3篇文獻[10,22,35]，共155例患者。I2=67%，采用隨機效應模型分析。2篇文獻[22,35]報道康復3個月內的評定結果(I2=90%)，1篇文獻[35]顯示，治療2個月后，吞咽運動訓練組評分低于對照組(P=0.03)；另1篇文獻[22]顯示，治療1個月后，吞咽康復組的生活質量評分高于治療前和對照組(P＜0.05)。1篇文獻[10]報道康復3～6個月的評定結果，試驗組評分高于對照組(MD=10,95%CⅠ1.83～18.17)。3 篇文獻[10,22,35]報道康復6～9個月的評定結果，兩組無顯著性差異(MD=2.20,95%CⅠ-5.57～9.98)。2篇文獻[10,35]報道康復 9～12個月的評定結果，兩組無顯著性差異(MD=-1.76,95%CⅠ(-10.73～7.21)。合并效應，兩組無顯著性差異(MD=1.34,95%CⅠ-4.59～7.26)。見圖9。現有研究不支持吞咽康復較常規治療更能改善頭頸癌患者生活質量。

圖7 根據FOIS判斷吞咽康復改善攝食情況的森林圖

圖8 根據MDADI判斷吞咽康復改善生活質量的森林圖

3 討論

頭頸癌的治療以放、化療和手術為主。吞咽障礙是頭頸癌患者放、化療期間常見的并發癥之一，2018年美國國立綜合癌癥網絡發布的頭頸部腫瘤臨床實踐指南，把吞咽康復訓練作為頭頸癌患者多學科綜合治療的重要組成部分。

現有研究顯示，多數評定結果均顯示，吞咽康復可改善患者吞咽癥狀；但用OPSE評定，吞咽康復并未取得更好效果。研究發現[11,33]，患者放化療后的疼痛或訓練時的疲勞感，導致患者治療依從性差，影響干預效果。另外，從腫瘤分期角度回顧文獻發現，以VFSS、WST和SSA為觀測指標的文獻[24-26,38]均排除發生轉移的腫瘤患者，而以OPSE為觀測指標的文獻[11,33]，研究對象以發生腫瘤轉移的患者居多。兩者的不同結論可能與納入患者腫瘤分期不同有關。由于以OPSE為指標的文獻數量及試驗樣本量較少，也不排除小樣本量干擾試驗結果。

研究表明，吞咽障礙患者在不了解自身經口攝食功能的情況下攝入飲食可能會導致肺炎，甚至出現脫水、營養不良和窒息等危及生命現象。FOⅠS是評價腦卒中患者經口攝食功能的量表，國內已有研究證實該量表具有良好信度和效度[39]。本研究顯示，頭頸癌患者放化療期間接受吞咽康復，可改善患者經口攝食功能。

頭頸癌患者生活質量評定量表可分成特異性(MDADⅠ)和非特異性(EORTC QLQ-C30)兩類[3]。本研究顯示，吞咽康復改善患者吞咽生活質量與常規治療相比無顯著性差異，這可能是患者訓練時的疲勞和放化療時的疼痛造成患者對試驗干預的低依從性，影響了干預效果。另外，治療期間及后期隨訪時的高脫失率也對干預結果造成一定影響。對于一般生活質量，僅1篇文獻[10]在治療3個月后隨訪時，發現吞咽康復相較對照組更能有效地改善患者總體健康狀況。觀察3個月以上時，吞咽康復相較常規治療并無差別，可能與試驗后期患者脫失率過高有關。

本次研究存在局限性：①只納入中、英文文獻，不排除研究結果受語言偏倚影響；②受條件限制，未檢索灰色文獻，存在漏檢可能；③大部分文獻未能說明試驗是否分配隱藏，是否對干預方式及結果評估過程施盲，可能導致研究結果受選擇及盲法偏倚影響；④從研究對象上看，國內研究以鼻咽癌居多，國外研究除鼻咽癌外，還有口咽癌、喉癌等，故結果可能受腫瘤類型的影響；⑤研究過程中患者脫失率過高，對試驗干預結果造成負面影響；⑥患者在治療過程中頻繁的疲勞感或放化療時產生的疼痛感降低了患者對試驗干預的依從性，影響試驗干預效果；⑦由于各指標納入文獻數量不足(n＜10)，未進行發表偏倚研究。

進一步研究應擴大樣本量，降低脫失率；調整試驗干預方案，如降低吞咽康復強度、明確放化療具體方案，減少患者在干預過程中的疲勞、疼痛和各種并發癥，提高患者的依從性；增加其他類型頭頸癌患者的吞咽障礙研究；注意試驗分配方案的隱藏以及盲法的實施，提高實驗設計方案的嚴謹性。

綜上所述，吞咽康復可改善頭頸癌患者的吞咽功能和經口攝食功能，但對生活質量的改善，仍需更多臨床證據支持。

圖9 根據EORTC QLQ-C30判斷吞咽康復改善生活質量的森林圖