寧波市養老院老年人吞咽功能障礙調查

高薇薇，張曉曉，白銀婷

1.寧波衛生職業技術學院，浙江寧波市315100；2.浙江大學明州醫院，浙江寧波市315100；3.上海泰億格言語聽覺康復中心，上海市200050

老年人吞咽障礙的原因很多，腦卒中是最常見的病因[1]。除疾病外，年齡也是一個重要因素，老年人由于認知功能障礙、咀嚼和消化系統生理性退化，可逐漸導致吞咽障礙發生。持續的吞咽障礙不僅導致嚴重的健康問題，如營養不良和體質量減輕，還會導致并發癥，如吸入性肺炎，甚至死亡。此外，老年吞咽障礙引發飲食焦慮，也對心理健康和生活質量產生負面影響[2-4]。中國已進入老齡化社會，老年人總數已超過2億，吞咽障礙是常見的健康問題之一[5]。本研究對寧波市養老院60歲及以上的老年人進行吞咽功能障礙的篩查和評價，研究吞咽障礙相關因素及其對生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年8月至2018年4月，對寧波市4個行政區8所養老院60歲及以上老年人進行橫斷面調查。

納入標準：①意識清晰，能獨立回答問題；②愿意接受評估的老年人。

排除標準：伴嚴重意識障礙(昏迷)、嚴重認知障礙和其他精神障礙不能合作。

本研究通過寧波衛生職業技術學院倫理委員會審核批準，養老院及受訪者本人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調查工具

采用一般調查問卷調查姓名、性別、年齡、文化程度、身高、體質量、飲食情況和疾病診斷。計算體質量指數(body mass index,BMⅠ)，BMⅠ18.5～23.9 kg/m2為正常，24～28 kg/m2為超重，＞ 28 kg/m2為肥胖，＜ 18.5 kg/m2為過輕[6]。

采用生活質量指數(Quality of Life Ⅰndex,QLⅠ)調查生活質量[7]。QLⅠ包括活動、日常生活、健康、支持和一般心理狀態共5個項目，每項評分0～2分，總分10分。評分越高，生活質量越優。

采用洼田飲水試驗檢查吞咽功能[8]。受試者坐位，先用勺子(約5～10 ml)讓受試者喝水，如果發生明顯嗆咳，則直接判斷吞咽功能異常；如無嗆咳，讓受試者一口喝下溫水30 ml，記錄飲水時間和嗆咳情況。評定標準：1級，5 s內1次將水喝完；2級，分兩次或以上將水喝完，無嗆咳；3級，能一次將水喝完，但有嗆咳；4級，分2次以上將水喝完，并有嗆咳；5級：常常嗆咳，不能將水全部喝完。3～5級為吞咽功能障礙。

1.3 質量控制

調查員為寧波衛生職業技術學院言語聽覺康復技術專業二年級學生，系統學習言語治療技術和吞咽障礙康復技術等課程，經統一培訓和考試合格。調查采用面對面訪談，由調查人員完成吞咽功能評估和調查問卷填寫。調查前，調查員向被調查者詳細說明調查的目的和意義，征得被調查者同意并簽署知情同意書。

1.4 統計學分析

采用Excel建立數據庫，采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料采用(ˉ±s)表示，組間比較采用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸進行多元回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 吞咽障礙

共納入997例，其中男性480例，女性517例；年齡60～69歲，平均(70.39±6.25)歲；并發高血壓、糖尿病、腦卒中等1種或1種以上基礎疾病者689例，無基礎疾病者308例。

共篩選出259例老年人存在不同程度吞咽障礙(25.98%)。不同年齡、性別、文化程度的老年人吞咽障礙發病率有顯著性差異(P＜0.05)；是否患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、骨折的老年人，吞咽障礙發病率有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

Logistic回歸分析表明，年齡、男性、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中、骨折是老年人吞咽障礙危險因素(P＜0.01)。見表2。

2.2 BMⅠ

老年人中，肥胖者11例，超重者274例，正常者521例，過輕者191例。不同性別、年齡和是否有吞咽障礙的老年人，過輕、正常、超重、肥胖構成比有顯著性差異：女性過輕者比率顯著高于男性(P＜0.001)，男性超重和肥胖比率顯著高于女性(P＜0.001)；體質量過輕的比率隨年齡增加而增加(P＜0.001)；有吞咽障礙者過輕比率顯著高于無吞咽障礙者(P＜0.001)。見表3。

2.3 QLⅠ

隨著年齡增長，QLⅠ總分顯著下降(P＜0.001)；男性QLⅠ總分高于女性(P＜0.05)；有吞咽障礙者QLⅠ總分顯著低于無吞咽障礙者(P＜0.001)。見表4。在吞咽障礙者中，女性QLⅠ總分顯著低于男性(P＜0.001)；各年齡組間QLⅠ總分無顯著性差異(P＞0.05)。見表5。

表1 不同情況老年人吞咽障礙患病情況(n=997)

3 討論

全世界約13%的60歲及以上老年人存在吞咽障礙[9]。歐洲吞咽障礙協會和老年醫學學會共同發布的白皮書將吞咽障礙列為老年綜合征的表現之一[10]。國外報道，老年人吞咽障礙患病率15%～40%[11]。Stegemann等[12]報道，在社區正常老年人中，吞咽障礙患病率65～74歲約9%，75～80歲約19%，＞80歲約19%～33%。韓國社區老年人終身吞咽障礙患病率為17.1%[13]，英國為11.4%，澳大利亞和日本分別為16%和13.8%[14]。Kawashima等[15]的研究發現，14%社區老年人存在吞咽障礙。韓國對2家養老院65歲及以上老年人的調查提示，吞咽障礙風險為52.6%[16]。上海市養老機構老年人吞咽障礙患病率32.5%[7]。綜合醫院、社區衛生服務中心和養老院老年人吞咽障礙患病率分別為39.8%、38.7%和41.3%[17]。李超等[18]的調查提示，吞咽障礙總患病率38.7%，其中社區為13.9%，養護機構為26.4%。阮順莉等[19]調查提示，居家老年人吞咽障礙患病率10.63%。本研究顯示，養老院老年人群吞咽障礙患病率為25.98%，與李超等[18]的調查結果基本一致。因本研究排除了有認知障礙的老年人，養老機構老年人實際吞咽障礙患病率應更高。因老年人對吞咽障礙認識不足，認為是自然衰老過程；養老機構也缺乏相應的管理團隊，增加了吞咽障礙相關并發癥的風險。

本研究顯示，吞咽障礙患病率隨年齡增長而增加，與其他文獻報道一致。老年人多項與年齡相關的變化會增加其患吞咽障礙的風險[20]。就性別而言，國內外報道的男女患病率不盡相同，有的認為沒有差異，有的研究表明男性患病率高于女性[21]。本研究顯示，男性患病率高于女性，原因可能與男性的不良習慣、伴隨的疾病多于女性有關。有研究發現[22]，男性吞咽肌群功能更易受年齡因素影響。韓國的一項調查顯示[13]，男性是吞咽障礙的獨立危險因素之一，這可能與兩性在大腦結構和生理方面的差異有關。

本研究顯示，老年人常見的基礎疾病(腦卒中、高血壓、糖尿病、高血脂和骨折)是老年人吞咽障礙的危險因素。這些慢性病一般康復時間較長，而腦卒中是吞咽障礙的明確病因之一。本調查中的骨折為使老年人活動受限的下肢骨折(如股骨頸骨折)，可能老年人局部制動、長期臥床，影響呼吸功能，呼吸道慢性感染出現呼吸和吞咽功能障礙。

從BMⅠ來看，老年人中，19.2%為體質量過輕，女性多于男性；而吞咽障礙者中，體質量過輕者占63.3%。國內外諸多研究也證明營養不良與吞咽障礙密切相關[23]。日本對居家老年人的營養狀況調查研究提示[24]，24.6%營養不良，67.4%存在營養不良風險，吞咽障礙是營養不良的重要因素。在養老機構和醫院中，營養不良的發生率要高于居家老年人。全世界營養不良率都呈現增長趨勢，在住院老年人中為11%～45%；2005年至2012年間，16%～78%亞洲住院老年人存在營養不良或營養不良風險[25]。英國的研究表明[26]，住院老年人營養不良發生率29%～61%，老年人的營養狀態隨著吞咽水平的下降而下降，可能與進食恐懼、吞咽障礙、消化不良導致的能量和營養素攝入不足有關。

諸多研究表明，吞咽障礙作為獨立危險因素，限制老年人生活自理能力，降低老年人生活質量。韓國的調查顯示[13]，45%老年人認為進食是愉快的，41%老年人吃飯時感到焦慮和恐慌，36%因吞咽障礙避免與他人一起進食。本研究顯示，男性生活質量高于女性，可能與男女間預期壽命、社會地位、受教育程度等因素有關，有待于進一步研究。年齡因素可能通過對老年人生理功能的影響，影響其生活質量。對吞咽障礙老年人而言，生活質量在性別間有差異，但不同年齡間則不明顯，可能疾病因素掩蓋了年齡因素的影響。對老年吞咽障礙患者除進行吞咽功能訓練外，還要從日常生活和精神心理上進行干預，提升其生活質量。

表2 各變量與吞咽障礙Logistic回歸分析結果

表3 不同情況老年人BMI比較(n=997)

表4 不同情況老年人QLI總分比較

表5 吞咽障礙老年人QLI總分比較

本研究對寧波市養老院60歲以上老年人群進行吞咽功能流行病學調查，初步了解本市養老機構中吞咽障礙的患病率。本次調查排除了意識認知障礙的老年人，也缺少同時期社區和醫院老年人數據；評估方法以量表調查和臨床篩查為主，所調查的病種有限。有待今后進一步改善。老年人吞咽障礙的評估和篩查越來越受到社會關注，今后將擴大調查人群，改進吞咽功能評估方法，進一步深入探討。