喉部超聲在腦卒中后聲帶麻痹評價中的應用

武靜芳，李雪梅，袁永學

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.超聲科；b.聽力語言科，北京市100068

聲帶麻痹又稱喉麻痹，當支配喉的運動神經受到損傷時，出現聲帶外展、內收或肌張力異常，導致患者聲音嘶啞、嗆咳、誤咽、呼吸困難等。按神經受損的部位不同，可分為中樞性和周圍性。腦卒中是中樞性聲帶麻痹常見原因之一，但聲帶麻痹常被腦卒中導致的其他嚴重神經系統癥狀所掩蓋，大部分在行洼田飲水試驗時發現[1]。腦卒中導致的聲帶麻痹引起誤咽、嗆咳，可導致患者吸入性肺炎反復發作，嚴重者引起呼吸困難，直接影響患者生活質量。

目前，聲帶檢查主要依靠喉鏡。喉鏡有一定侵入性，部分患者不能接受或難以耐受，聲帶麻痹可能被遺漏；此外，部分患者存在聲帶過度內收或聲門前后徑縮小，喉鏡觀察困難。喉部超聲作為一種無創、方便的影像學檢查方法，可以很好顯示喉內結構，可以用于聲帶檢查[2-4]，目前主要應用于喉癌、甲狀腺癌術前和術后評估。我們在前期研究[5]的基礎上，采用高頻超聲對腦卒中后聲帶麻痹進行初步評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年3月在本院住院康復并出現聲音嘶啞的腦卒中患者41例，其中男性19例，女性22例；年齡15～71歲，平均(44.4±14.91)歲；聲音嘶啞病程15 d～1年。腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]。患者病性和病灶部位見表1。

納入標準：①患者或家屬訴腦卒中后首次出現聲音嘶啞；②能執行簡單指令。

排除標準：①甲狀腺、甲狀旁腺術后，喉部疾病和聲帶本身疾病引起的聲音嘶啞；②不能配合檢查。

所有患者檢查前簽署知情同意書。本研究由中國康復研究中心倫理委員會批準(No.2015-4-36-1)。

表1 腦卒中患者病變部位

1.2 方法

所有患者先行超聲檢查，而后立即行喉鏡檢查。

1.2.1 超聲檢查

使用PHⅠLⅠPS彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz。患者仰臥位，肩后墊枕，下頜抬高，使頸部盡量伸直，掃查范圍從下頜骨下緣至環狀軟骨下緣水平。男性患者因受甲狀軟骨骨化影響，可以將探頭放置在環甲韌帶前方，聲束斜向內上掃查，還可以通過喉咽側面間隙掃查。

觀察平靜呼吸狀態時，左右聲帶位置是否同一水平，以及聲帶和室帶位置關系。囑患者發/a/音，觀察聲帶內收和外展，聲帶閉合情況。

聲帶運動評價標準[7]：Ⅰ級，雙側聲帶活動度正常；Ⅱ級，一側或雙側聲帶活動下降；Ⅲ級，一側或雙側聲帶完全無活動。

聲像圖表現：Ⅰ級，雙側聲帶啟閉自如，運動對稱，發/a/音時可見聲帶規律性震顫；Ⅱ級，患側聲帶外展受限，閉合自如，呈線狀；Ⅲ級，患側聲帶固定不動，聲門開放時呈類直角，閉合時可呈線狀、曲線 或留有小裂隙，室帶和聲帶在同一平面。見圖1。

圖1 超聲檢查典型影像

1.2.2 喉鏡檢查

喉鏡檢查由對超聲檢查結果不知情的一名耳鼻喉科醫師進行。評價標準與超聲評價標準相同。

1.3 統計學分析

數據采用SPSS 19.0統計軟件處理。計數資料比較行配對χ2檢驗，Kappa值＞0.61認為一致性高。以喉鏡檢查結果為金標準，繪制喉部超聲診斷的接受者操作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲線，計算曲線下面積、診斷符合率、特異性、敏感性、陽性預測值和陰性預測值。顯著性水平α=0.05。

2 結果

喉部超聲檢查示正常(Ⅰ級)7例，聲帶麻痹34例，其中單側32例，雙側2例。

喉鏡檢查示正常(Ⅰ級)7例，聲帶麻痹34例，其中單側31例，雙側3例。

在82個側別中，兩種結果完全一致的78側，符合率95.1%。見表2。

不一致主要出現在雙側聲帶麻痹患者中。其中1例兩種結果一致；2例有差異。1例喉鏡提示聲帶右側Ⅲ級、左側Ⅱ級，超聲提示右側Ⅲ級、左側Ⅰ級。1例喉鏡提示聲帶右側Ⅲ級、左側Ⅱ級，超聲提示右側Ⅱ級、左側Ⅲ級。

繪制喉部超聲診斷聲帶麻痹ROC曲線，曲線下面積0.986，特異性97.1%，敏感性85.7%。Kappa值 =0.911，P＜0.001。

表2 患者喉鏡和喉部超聲聲帶分級結果(側)

3 討論

腦卒中是一種常見的神經系統疾病，具有高發病率、死亡率和致殘率[8-10]，是中樞性聲帶麻痹常見的原因。腦卒中以單純性聲帶麻痹聲音嘶啞為首發癥狀的病例少見，常并發嚴重的其他神經系統癥狀，如偏癱、感覺障礙、吞咽困難等，聲帶麻痹常被忽略。聲帶麻痹常引起聲音嘶啞、發音困難、呼吸困難和窒息發作[11]，嚴重影響患者心理健康和生活質量。腦卒中后了解聲帶功能十分重要。

聲帶麻痹臨床表現為聲音嘶啞，但是聲音嘶啞并不一定都是聲帶麻痹[12]，因此僅靠聲音嘶啞來判斷是否有聲帶麻痹不可取。目前，聲帶檢查主要依靠喉鏡，但喉鏡有侵入性，腦卒中患者很多難以配合，聲帶過度內收或聲門前后徑縮短影響喉內結構觀察[13]，所以，腦卒中后聲帶檢查并不普及。喉部超聲不受上述因素影響，具有方便、無創、實時、費用低的特點。

研究表明[2-5,7,13-15]，高頻超聲可以用于聲帶檢查，目前多用于甲狀腺術前、術后觀察[4,7,14-16]，中樞性聲帶麻痹鮮有報道。Wong等[17]認為，聲帶長度不等或雙側杓狀軟骨不在同一水平，都可以作為聲帶麻痹的診斷依據。本研究提示，喉部超聲與喉鏡有很好的符合率，具有評價腦卒中后聲帶麻痹的潛力。本研究顯示，喉部超聲與喉鏡不符的情況主要集中在聲帶運動Ⅱ級。聲帶運動Ⅱ級主要表現為聲帶外展受限，內收正常，觀察時以健側聲帶運動為參照，但腦卒中患者常伴有喉部肌群或舌肌異常，容易造成誤判。建議超聲檢查時，囑患者多次發/a/音和深吸氣，以提高鑒別能力。

周圍性聲帶麻痹患者行喉部超聲檢查一般發長/e/音。中樞性聲帶麻痹患者往往并發構音障礙，發/a/音較/e/音容易。李世文等[18]在應用超聲評價甲狀腺癌術前聲帶麻痹的研究中囑患者發/a/音觀察聲帶運動。

患者在平靜呼吸下很容易判斷聲帶麻痹Ⅲ級，發/a/音也很容易觀察到麻痹側聲帶固定不動，同時觀察到聲帶閉合時狀態。我們發現，聲帶麻痹時，聲帶閉合可以出現4種情況：直線、曲線、縫隙和較寬的間隙，可能與腦卒中后迷走神經核異常有關。迷走神經核異常導致由喉上神經和喉返神經支配的環甲肌和聲帶內收肌運動異常，外展肌受累，內收肌正常，聲帶閉合呈線狀；若外展肌受累，而內收幅度和緊張度不足，聲帶閉合呈曲線；外展肌和內收肌同時受累，聲帶閉合有間隙。

根據超聲表現，聲帶麻痹可分為以下諸型。①單側不完全性麻痹：聲帶外展障礙，吸氣外展不充分，發音時可閉合，呈直線或曲線。②單側完全性麻痹：聲帶固定，患側聲帶較健側位置低，發音時不能閉合，有間隙。③雙側不完全性麻痹：雙側聲帶外展受限，閉合有間距；平靜呼吸無癥狀，活動時感到呼吸困難。④雙側完全性麻痹：聲帶固定不動，不能閉合也不能外展，一般呼吸正常，但易引發誤吸和嗆咳。本組患者例數較少，未納入雙側完全聲帶麻痹患者，超聲能否達到很好的診斷效果需進一步研究。男性患者因甲狀腺軟骨骨化影響，聲帶結構顯示不清，可以通過喉咽側間隙以及轉動探頭多角度探查，提高男性聲帶的顯示率。

有研究認為[19]，聲帶麻痹并發發音和吞咽障礙應該在損傷后盡早開始，多數可獲得較好療效。本研究可早期提示聲帶麻痹，盡早進行康復訓練[20]，提高患者生活質量。

總之，喉部超聲以無創、實時、方便的特點，可以應用于腦卒中后聲音嘶啞患者的篩查，也可作為不能配合喉鏡檢查患者的補充方法。