比較兩種不同的麻醉方法對腹腔鏡胃癌根治術患者早期術后恢復的影響

李樂，章云飛，陳森，趙博，盧錫華

(鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南 鄭州 450000)

近年來，隨著腹腔鏡手術在技術及器械方面的不斷改進，其在胃癌根治術中的應用已十分廣泛，因其創傷小、術后恢復快等優點已被廣大醫生和患者所接受。但腹腔鏡手術存在由CO2氣腹所致的腹內高壓和長時間的CO2吸收進入血液所致的高碳酸血癥，以及腔鏡操作結束時腹腔內壓驟降誘發的類似于缺血-再灌注損傷，這些損傷刺激會誘導機體產生應激反應，致使細胞炎性因子之間平衡紊亂及術后臟器功能障礙，從而影響腫瘤患者治療效果及術后恢復情況[1]。基于腹腔鏡手術的這些不利因素，要求麻醉醫生采取適宜的麻醉方式以減輕CO2氣腹對機體血流動力學和臟器缺血再灌注損傷的影響，減輕腹腔鏡手術的應激反應，減少并發癥，促進機體康復。目前，關于哪種麻醉方法對腹腔鏡胃癌根治早期術后恢復更有利的相關研究報道較少。本研究擬從優化術中麻醉方法，比較兩種不同的麻醉方法對胃癌根治早期術后恢復情況的影響，以探討更加合理安全的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州大學附屬腫瘤醫院在氣管插管全麻下擇期擬行腹腔鏡胃癌根治術的患者80例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，性別不限，年齡30～65歲。采用隨機數字表法將其分為丙泊酚組(n=40)和七氟烷組(n=40)。納入標準：無明顯心肺功能、肝腎功能障礙及內分泌病史；無免疫系統及血液系統疾病；無神經、精神病史及重大手術史；無語言交流和理解障礙。排除有心律失常，嚴重心動過緩患者(心率<45次/min)。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后進行心電、無創血壓及血氧飽和度監測，局麻下行右頸內靜脈穿刺置管術，建立中心靜脈通路，靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，行左橈動脈穿刺置管術，用于監測有創動脈血壓，給予面罩吸氧。兩組患者均靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉誘導，經面罩純氧加壓通氣3 min，待BIS 降至50以下進行氣管插管。氣管插管完成后，連接麻醉機，機械控制通氣，預設潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2，監測PCO2，并據此調整潮氣量和呼吸頻率，使其維持在35～45 mmHg。丙泊酚組術中采用Graseby3500T輸注泵靶控輸注丙泊酚維持麻醉，設定丙泊酚血漿靶濃度 2～3 μg /mL， 七氟烷組術中持續吸入2%～3%的七氟烷維持麻醉，氧流量2 L/min，保持七氟烷濃度≥1.0 MAC。兩組切皮前均靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg鎮痛，術中均泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1鎮痛，順苯磺酸阿曲庫銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1維持肌松，并采用腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度，維持BIS值為45～50。根據血流動力學及BIS值調整麻醉用藥。手術結束前30 min停止輸注順苯磺酸阿曲庫銨，靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg鎮痛及4.48 mg 托烷斯瓊預防惡心嘔吐。手術結束前10 min停止輸注七氟烷、丙泊酚及瑞芬太尼，術畢靜注新斯的明2 mg及阿托品1 mg拮抗殘余肌松作用，待患者清醒后，達到拔管指征，即可拔除氣管導管，入PACU觀察30～60 min。術后鎮痛采用PCIA。

1.3 麻醉監測

術中持續監測袖帶血壓及有創動脈血壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻指數(BIS)。

1.4 指標

采集兩組患者麻醉誘導前(t1)，切開皮膚后2 h(t2)，術后24 h(t3) 和術后48 h(t4)靜脈血。每次采血8 mL，分別置于預冷的非抗凝試管中，將采好的血液呈45～60°與4 ℃冰箱放置1 h，然后用低速離心機離心5 min，轉速3 000 r/min，分離血清，置于 -80 ℃冰柜中保存待測。用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10及皮質醇水平，并由不清楚分組情況的麻醉醫師于術前1 d及術后24 h、48 h用QoR-40表進行術后恢復質量評估。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

本研究共納入80例患者，兩組患者一般情況、手術時間、術中出血量、輸液量及尿量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時間段血流動力學比較

兩組患者不同時間段的HR、SBP、DBP水平相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者基本情況的比較

表2 兩組患者不同時刻血流動力學水平比較

2.3 兩組患者炎性反應比較

與麻醉誘導前相比，兩組患者血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及皮質醇水平在切皮后2 h及術后24 h、48 h均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與七氟烷組患者相比，丙泊酚組患者 IL-10水平在切皮后2 h及術后24 h、48 h明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與丙泊酚組患者相比，七氟烷組患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮質醇水平在切皮后2 h及術后24 h、48 h明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時刻血清炎癥因子水平比較

*P<0.05，與t1比較；#P<0.05，與丙泊酚組比較。

2.4 兩組患者QoR-40評分比較

術前1 d，兩組患者QoR-40評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后第24 h，丙泊酚組患者QoR-40總評分、身體舒適度評分、情感狀態評分及疼痛評分均高于七氟烷組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后48 h丙泊酚組患者QoR-40總評分及身體舒適度評分高于七氟烷組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

指標術前1 d術后24 h術后48 h身體舒適度 丙泊酚組(n=40)56.3±3.454.9±3.5?56.6±2.6? 七氟烷組(n=40)55.1±3.850.2±3.351.4±2.8情緒狀態 丙泊酚組(n=40)41.7±2.839.4±3.3?43.1±1.6 七氟烷組(n=40)42.2±2.234.6±2.842.5±2.2自理能力 丙泊酚組(n=40)24.4±0.516.9±0.417.1±0.3 七氟烷組(n=40)24.5±0.716.8±0.616.9±0.2心理支持 丙泊酚組(n=40)34.6±1.334.1±1.834.3±0.8 七氟烷組(n=40)34.6±1.133.6±0.934.4±0.5疼痛 丙泊酚組(n=40)34.3±1.432.6±1.5?34.2±0.9 七氟烷組(n=40)34.6±1.728.4±1.234.4±0.6總評分 丙泊酚組(n=40)191.5±5.1175.9±4.9?185.3±3.8? 七氟烷組(n=40)192.6±4.3167.8±3.5179.6±4.5

*P<0.05，與七氟烷組比較。

3 討論

加快術后康復是患者和醫生的共同期望。傳統醫療重視死亡率、并發癥、住院時間和住院花費等。然而，手術應激對于術后功能狀態的影響可以持續數周，甚至超出康復早期和出院時間。患者希望得到的快速康復不僅僅是快速出院，更期望盡快身心康復，恢復到日常的生活和工作，提高生活質量[2]。因此，短期預后應轉變為以患者為中心的評估，其評估的核心是患者術后能否回到基礎的生活狀態和功能狀態。術后恢復質量是重要的臨床指標及麻醉/外科護理質量的替代指標，QoR-40問卷可用于評估患者術后早期恢復的質量[3]。QoR-40量表以患者為中心，不僅報告生理結果的一個方面(如術后惡心、嘔吐或疼痛)，還包括術后恢復評估所需的各個方面，通過5個方面40個問題來評估患者術后恢復質量，從而提供高麻醉服務質量和確保改善術后恢復情況。QoR-40 評分包括5個方面：身體舒適度(12項)、情感狀態(9項)、心理支持(7項)、自理能力(5項)、疼痛(7項)，每項有1～5分的評分標準，全部得分40～200分(恢復質量最差至恢復質量最好)[3]。本研究采用簡單且臨床可行性高的QoR-40量表對患者進行術后恢復質量的評估，發現術后第1天，丙泊酚組患者QoR-40總評分、身體舒適度評分、情感狀態評分及疼痛評分均高于七氟烷組；術后第48 h丙泊酚組患者QoR-40總評分及身體舒適度評分高于七氟烷組，說明相比七氟烷麻醉，丙泊酚全憑靜脈麻醉更有助于腹腔鏡胃癌根治術患者的早期預后。

大手術圍術期通常伴隨復雜的免疫炎性反應，這是由手術、麻醉、疼痛、低溫等因素共同作用的結果[4]。細胞介導的免疫應答可以增加術后并發癥的發生率，如感染，傷口愈合，認知障礙和癌癥進展[5]。嚴重的炎癥反應，如全身炎癥反應綜合癥(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)可能導致血流動力學失代償和多器官衰竭[5]。因此，選擇恰當的麻醉方式以最大程度地控制麻醉及手術應激帶來的炎性反應尤為重要。本研究以腹腔鏡下胃癌根治術患者為研究對象，比較不同的麻醉方法對腹腔鏡胃癌根治術患者早期術后恢復的影響，結果發現，兩組患者血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及皮質醇水平在術中及術后24 h、48 h均顯著升高，但與七氟烷組的患者相比，丙泊酚組患者 IL-10水平在術中及術后24 h、48 h升高更明顯；與丙泊酚組患者相比，七氟烷組患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮質醇水平在術中及術后24 h、48 h升高更明顯，說明丙泊酚全憑靜脈麻醉可以更好的通過抑制促炎細胞因子反應和增強抗炎細胞因子反應來減輕手術應激所致的炎癥反應，改善腹腔鏡胃癌根治術患者早期預后。

研究表明，細胞損傷和應激導致炎性細胞如巨噬細胞和嗜中性粒細胞的活化，可以釋放大量炎性細胞因子，包括IL-6，IL-8，TNF-α[6]。IL-6具有炎癥介導活性，可以激活急性期炎性反應，促進多種免疫細胞的激活和分化，整合早期炎性反應信號，促進炎性因子的進一步釋放[7]。TNF-α是最早發現和最敏感的炎性因子之一，可以誘導IL-6的產生，從而進一步刺激炎性反應[8]。IL-8是細胞趨化因子中的主要成分，是炎性疾病的重要介質，作為嗜中性粒細胞的重要活化因子，IL-8在炎癥級聯反應中起重要作用[9]。皮質醇是靈敏的內分泌變化指標，臨床上常通過測定皮質醇濃度變化反映機體應激反應的強弱。對行腔鏡食管癌患者研究表明，相比七氟烷麻醉丙泊酚能夠更有效地減少促炎細胞因子IL-6，IL-8，TNF-α的產生[10]。在對行腔鏡下膽囊切除的老年患者研究發現，術后IL-6，TNF-α的水平在丙泊酚組中明顯低于七氟烷和異氟烷麻醉組[11]。本次研究同樣發現，七氟烷組患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮質醇水平在術中及術后24 h、48 h均明顯高于丙泊酚組患者。促炎細胞因子(IL-6，IL-8等)和抗炎細胞因子(IL-10等)的釋放之間存在微妙的平衡。IL-10是經典的抗炎因子，可抑制單核細胞分泌炎性細胞因子如TNF-α，IL-1，IL-6和IL-8等，并且在抑制免疫應答和誘導免疫系統對惡性細胞的耐受性方面具有重要作用[12]。對行顱內腫瘤開顱手術的患者研究發現，丙泊酚麻醉與七氟烷麻醉相比抗炎細胞因子IL-10水平升高更顯著[5]。在對行單肺通氣的左肺下葉切除的患者研究表明，相比七氟烷麻醉，細胞因子IL-10水平在丙泊酚組中升高更明顯[13]。本次研究同樣表明，丙泊酚組患者 IL-10水平在術中及術后24 h、48 h均明顯高于七氟烷麻醉組患者。丙泊酚的抗炎作用歸因于其通過抑制巨噬細胞遷移，吞噬和氧化能力來調節炎性反應[14]。有研究[10]顯示丙泊酚的治療濃度可以保護巨噬細胞免受一氧化氮誘導的細胞損傷。有研究[15]表明，丙泊酚可能通過抑制細胞膜鈣離子通路有效的抑制炎性細胞因子TNF-α，IL-6和IL-8的釋放。

綜上所述，丙泊酚全憑靜脈麻醉通過減輕促炎細胞因子反應和增強抗炎細胞因子反應，從而更好的調節炎性細胞因子間的平衡，減輕炎性反應，調控機體術后應激狀態，有助于腹腔鏡胃癌根治術患者早期術后恢復。