西苑醫院膏方治療冠心病(胸痹)組方特點分析

馮志博孔維蓮楊巧寧臧明潔李立志

膏方歷史悠久，內服膏劑最早記載見于東漢張仲景的《金匱要略》[1]。著名醫家秦伯未認為，膏方不僅為補益之劑，也可“救偏卻病”。據調查，我國膏方用量逐年遞增，多在南方地區盛行，而北方地區起步較晚[2]。北京市于2010年開展膏方業務，同年北京市中醫局確定9家膏方服務定點單位，西苑醫院是首家開展膏方的單位，同時連續多年膏方業務量處于領先水平[3]。西苑醫院于2008年率先引進膏方養生保健服務，每年舉辦1次膏方養生文化節，經過9年總結和優化，形成具有西苑醫院特色的膏方養生服務模式。目前，膏方治療各類內科疾病，并在心血管疾病的預防及改善預后方面有一定應用價值。本研究擬通過醫院信息系統(HIS)提取2013年—2017年西苑醫院治療冠心病的膏方處方等信息并進行統計分析，以期為臨床膏方治療冠心病提供參考。

1 資料與方法

通過西苑醫院HIS系統，由計算機中心提取2013年1月—2017年2月診斷包含“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胸痹、心痛”的膏方處方，信息包括病人性別、年齡、疾病、證型、醫師、用藥等。由北京交通大學進行數據分析，通過Excel軟件進行統計，應用SAS統計軟件對用藥頻率>50%的41味中藥進行varclus聚類分析[4-6]。

2 結 果

2.1 2013年—2017年2月就診病人及醫師數量基本情況 病人數量年均增長率為40%，病人年均就診次數為1.20次，開具膏方醫師職稱均為副主任醫師及以上，主要專業為心血管、老年病、綜合內科。詳見表1。

2.2 病人一般資料 病人共578例，涉及處方692份，其中男320例次(46.24%)，女372例次(53.76%)，男∶女為1∶1.16；年齡(71.10±11.76)歲，主要為年齡>60歲者(83.38%)。

2.3 病人合并疾病分布情況(見表2)

表1 2013年—2017年就診病人及醫師數量基本情況

表2 病人合并疾病分布情況

2.4 病人證候分布(見表3)

表3 病人證候分布

2.5 病人用藥味數情況 病人藥味數為(53.19±26.07)味，主要分布于21～40味、≥61味。詳見表4。

表4 病人用藥味數情況(n=692)

2.6 單張處方藥物總劑量分布情況 單張處方藥物總劑量(7 483±2 717)g，總劑量主要分布于7 000～12 000 g。詳見表5。

2.7 用藥頻次 692份膏方醫案中，出現中藥361種；用藥頻次居前20位中藥，依次為丹參、阿膠、川芎、陳皮、生黃芪、茯苓、當歸、砂仁、炒白術、熟地、山藥、赤芍、山茱萸、麥冬、黨參、生地、五味子、白芍、紅花、黃精。詳見表6。

表5 單張處方藥物總劑量分布情況(n=692)

表6 用藥頻次

2.8 用藥頻率>50%藥物的varclus聚類分析 41種中藥分10類，其中第9類只包含1個變量，其余類包含2～9個變量，1-R2比率均<1。詳見表7。

表7 用藥頻率>50%藥物的varclus聚類分析

注：R-squared with Own Cluster 表示每個變量與所屬類分量之間相關系數的平方；R-squared with Next Closest表示該變量與具有第二相關的另一類分量的相關系數的平方；1-R2比率=(1-R-squared with Own Cluster)/(1-R-squared with Next Closest)

3 討 論

冠心病屬中醫學“胸痹”“心痛”范疇。中醫藥被廣泛運用于冠心病的治療，其中膏方運用日益增加。從西苑醫院2013年—2017年數據分析，病人數量年平均增長率為40%。開具膏方的醫師均為副主任醫師及以上職稱，主要為心血管、老年病及綜合內科。就診人群主要為年齡>60歲的老年病人，女性多于男性。既往研究報道，冠心病常見的合并疾病為高血壓、糖尿病、血脂異常等[7-11]。本研究結果顯示，就診的冠心病病人合并病較多，其中合并上述慢性病比例較大，此外還包括便秘、腦梗死、骨質疏松癥等。選方用藥方面，需酌情兼顧相關合并疾病；糖類選擇方面，對糖尿病病人或糖耐量受損者不宜用蜂蜜、飴糖類，改用木糖醇，在不影響血糖情況下改善膏滋口感。

處方藥物用量方面，單張處方平均藥味數約為50味，波動范圍較大，主要分布于21～40味、≥61味兩段。考慮可能與冠心病合并癥較多及醫師個人用藥習慣不同所致。單張處方藥物總劑量為3 000～12 000 g，劑量約為湯劑的10倍，總劑量與藥味、病人意愿、服藥療程有關。有學者建議，單張膏方處方藥味在30味左右，藥量3 000～5 000 g為宜[12-13]。

冠心病基本病機為本虛標實，因辨證方法不同導致具體認識不同，辨證重點在虛實、寒熱，臟腑辨證在心、脾、腎，最終歸于氣血津液運行輸布失常，形成瘀血痰濁。西苑醫院陳可冀院士踐行病證結合診療模式，認為冠心病心絞痛發作的直接原因是心脈瘀阻，其原因是多方面的，但血瘀貫穿始終，提倡十綱辨證，即結合氣血與八綱辨證，并提出冠心病穩定期“瘀毒致變”病因病機假說。相關研究認為，冠心病人群常見證素為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛；證素組合具有一定規律，二因素組合多見，且主要是實性與虛性證素組合，其中血瘀、氣虛關聯度極強[14-20]。本研究結果顯示，就診病人證候復雜，常見證型有氣陰兩虛、痰瘀互結、氣虛血瘀。

西苑醫院冠心病治療膏方方面，傳承并發揚陳可冀院士“病證結合活血化瘀法”的思想。經頻次統計發現，使用率最高的中藥為丹參。丹參味苦，性微寒，入心、肝經，是最常用的活血化瘀藥之一，具有活血調經、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養血安神的功效；現代藥理研究認為，丹參從多環節改善血液流變學及血小板功能、保護心血管系統[21]。使用頻次居前20位中藥，其中膠類：阿膠；活血藥：丹參、川芎、當歸、赤芍、紅花；益氣藥：生黃芪、山藥、炒白術、黨參；養陰藥：麥冬、生地、五味子、白芍、黃精；健脾理氣滲濕藥：陳皮、砂仁、茯苓；補益肝腎藥：山茱萸、熟地。膏方藥材選配由飲片、細料、膠類、糖類和輔料等組成。膠類不僅可掩蓋藥物中苦味，還可使膏體稠厚，使膏方在冬季或適宜溫度環境下穩定性好，不易變質。常用的包括阿膠、龜板膠、鱉甲膠、鹿角膠等。頻次分析結果顯示，常用的膠類為阿膠，其性味甘、平，具有補血、止血之功效，亦能滋陰潤燥。現代藥理學發現，阿膠具有促進鈣吸收、改善睡眠、抗衰老及提高機體免疫能力等作用，從而達到強身健體、延年益壽目的。

varclus聚類分析是根據觀察指標數量特征的相似程度分類。R-squared with Next Closest及1-R2比1越小分類越合理，具體分析應聯系實際情況。本研究varclus聚類將41種使用頻率>50%的中藥分為10類，其中第9類只含一種藥物，第8類僅含膏劑及其他1種中藥，故不予討論。第1類包含9種中藥：菊花、黃芩、炒梔子善清上焦之熱，百合、遠志、五味子寧心安神，柴胡疏肝解郁、理氣升陽，地龍可通絡、平喘，桂枝功善溫經通脈，但其為辛溫之品，1-R2比值較大，故不予納入；這組藥主要功效為清熱寧心安神，兼有止咳平喘作用，主要用于帶有熱象病人。第2類：當歸、丹參、黃芪合為益氣活血之方，為治療氣虛血瘀的常用藥對。第3類為補骨脂、鹽杜仲、骨碎補、狗脊，功能補肝腎強筋骨。第4類包含4種中藥，黨參、茯苓、熟地、山茱萸均為補益肝脾腎之品，功能益氣滋陰養血。第5類：太子參、麥冬、玄參、酸棗仁組合具有養陰生津作用，結合臨床及1-R2比值，瓜蔞、牛膝不予討論。第6類包含5種中藥，其中白術、陳皮健脾理氣燥濕，生地、白芍功善養陰，穿山甲的R-squared with Next Closest較大，結合臨床不予討論；這組可用于陰虛兼有脾虛痰濕病人。第7類包含兩種中藥，赤芍、薤白組合具有活血祛瘀、通陽散結作用，可用于痰瘀互結于胸者。第10類包含5種中藥，紅花、延胡索、醋香附為活血行氣止痛的藥物組合，主要用于氣滯血瘀證；砂仁行氣寬中，茯神寧心安神，結合臨床及相關參數，對二者不予討論。

根據上述常用藥物，總結西苑醫院膏方治療冠心病具有如下特點：①攻補兼施。著名醫家秦伯未云：“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”，揭示膏方之本，不同于其他補藥，具有補治結合特點。冠心病基本病機乃本虛標實，標實，血瘀貫穿始終，故應以活血化瘀為基礎，常選用丹參、川芎、當歸、赤芍、紅花等藥物；結合具體情況，益氣活血，如當歸、丹參、黃芪組合；化痰活血，如赤芍、薤白；行氣活血，如紅花、延胡索、醋香附等。痰瘀內蘊日久有化熱的趨勢，且膏方中多為溫熱之品，可加菊花、黃芩、炒梔子等清熱。本虛：常見證素有氣虛、陰虛，治療宜考慮益氣養陰，選用黃芪、黨參、麥冬、生地、五味子、白芍、黃精等藥物。現代藥理學研究認為，黃精可降血脂、抗動脈粥樣硬化[22]，且滋陰類藥物出膏量大，利于膏方制作。冠心病病位在心，但與其他臟腑，特別是脾、腎關系密切，且多為老年病人，故可酌情配以健脾益腎之品。常用藥物組合：太子參、麥冬、玄參、酸棗仁養陰生津；黨參、茯苓、熟地、山茱萸補益脾腎；補骨脂、鹽杜仲、骨碎補、狗脊補肝腎、強筋骨。②重視脾胃。服用膏方療程一般較長，方中大量補益之品難免有壅滯脾胃之慮，故須佐以健脾理氣之藥，以求達到補而不滯。常用的有山藥、白術、陳皮、砂仁，其中陳皮和砂仁氣味芳香，可令膏方香氣濃郁。③形神兼顧。冠心病病人多兼有心煩失眠、多夢、焦慮、抑郁等致心神失養表現，故用藥需酌加養心安神之品。常用百合、遠志、五味子、茯神等。④注重口感。膏方需較長時間服用，成品無法改方，故在制作時充分考慮口感，以免因氣味等問題降低病人依從性。一些帶有臭味的藥物，如蟲蛇類(蜈蚣、斑蝥、蛤蚧、烏梢蛇)、五靈脂、白鮮皮、敗醬草等，可用相同功效藥物代替。慎選苦澀之品，如黃連等。

本研究數據來源于HIS系統，數據的完整性及準確性決定研究質量。由于本研究僅提取基本信息，包括姓名、性別、年齡、診斷、處方、醫師，不存在信息缺失情況；雖然回顧性分析存在局限性，但它來源于“真實世界”，大量臨床數據經計算機統計分析得出結論客觀，便于發現隱藏的規律。

通過幾年積累，“西苑膏方”以一流的專家團隊、優質的地道藥材、特色的加工技術等，成為北京市中醫藥管理局的膏方定點醫院及北京市膏方醫師培訓基地，獲得廣大病人和業界的認可。伴隨膏方熱，業內存在一些問題，應加強對膏方處方人員進行相應培訓及管理，在膏方技術規范及服務規范指導下開展服務；相關部門以膏方質量監控和膏方處方點評為重點，加強膏方服務日常監管。