疏肝補腎瀉火湯治療月經性偏頭痛的臨床療效

偏頭痛是神經內科較常見的神經血管性疾病，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)發布的全球疾病負擔(global disease burden，GBD)報道將常見病按健康壽命損失年(years lived with disability，YLD)進行排列，偏頭痛位列致殘性疾病第7位[1]。偏頭痛女性患病率高于男性，女性偏頭痛患病率3.3%～32.6%，男性0.7%～16.1%[2]。流行病學研究顯示，月經性偏頭痛見于20.3%～50.9%的女性偏頭痛病人[3]。與非月經相關性偏頭痛比較，急性期藥物治療效果欠佳，頭痛發作程度劇烈，甚至可延續至整個月經期，造成功能缺失，發作頻次趨于頻繁，極易對病人學習、工作、生活造成不良影響[4]。西醫頓挫及預防治療雖有一定療效，但具有明顯副作用，病人依從性較差。因此有效治療月經性偏頭痛具有重要臨床意義。本研究采用隨機、對照方法，將符合納入標準的62例單純性月經性偏頭痛及月經相關性偏頭痛病人分為兩組，以偏頭痛療效積分、中醫證候積分、頭痛感受及生活負面影響問卷(HIT-6)評分評價疏肝補腎瀉火湯治療月經性偏頭痛的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2015年7月—2016年10月上海市中醫醫院腦病科門診病人，均為女性。隨機分為治療組與對照組。其中治療組1例失訪，1例出現不良反應；對照組1例失訪，3例出現不良反應。最終實際納入治療組32例，對照組30例。年齡16～48歲，其中以31～40歲所占比例最大；病程0.5～30.0年，其中以11～20年所占比例最大。兩組年齡、病程和治療前偏頭痛積分和治療前中醫證候積分、HIT-6評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫標準：采用國際頭痛協會(HIS)2003年制定的偏頭痛診斷標準，且符合單純性月經性無先兆偏頭痛或月經相關性無先兆頭痛的診斷標準[2]。中醫標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中偏頭痛的相關部分[5]及《中醫內科學》[6]中頭痛的相關內容總結偏頭痛肝火上炎型中醫證候診斷標準，主癥：一側或雙側頭痛，呈搏動樣，發作與月經周期有關，常伴有情緒激動，可見惡心、嘔吐等；次癥：目赤、面紅；心煩易怒；口干、口苦、喜飲水，月經前常有乳房脹滿，兩肋隱痛，小便色黃，大便秘結。舌脈：舌質紅，苔薄黃，脈弦。符合上述主癥及舌脈表現，兩項及以上次癥者即可診斷。

1.3 納入標準 符合HIS無先兆性偏頭痛診斷標準，且屬于單純性月經性無先兆偏頭痛或月經相關性無先兆偏頭痛病人；中醫證候診斷屬于肝火上炎型之頭痛；年齡15～48歲；觀察期為頭痛期；所有病人均簽署醫學倫理和知情同意書。

1.4 排除標準 不符合上述納入標準或伴有其他神經系統嚴重疾??；精神疾病病人；哺乳期婦女及濫用藥物者等。

1.5 剔除標準 不符合納入標準被錯誤納入的病人；研究期間未按規定服藥或資料不全等影響療效判定；療程中病人自行服用本研究方案禁止使用的其他中西藥物，以致無法正確判定療效和安全性。

1.6 治療方法 治療組采用疏肝補腎瀉火湯治療，組方：牡丹皮9 g，焦山梔9 g，黃芩12 g，當歸9 g，生地9 g，柴胡9 g，川芎12 g，香白芷12 g，細辛3 g，延胡索18 g，蔓荊子30 g，益母草30 g，淫羊藿10 g，菟絲子15 g。每日1劑，水煎分2次口服。對照組給予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10930003)治療，每次5 mg，每日1次，每晚口服。兩組均于經前7 d服用藥物，持續服用14 d，連續治療3個月經周期。

1.7 觀察指標

1.7.1 療效性評價 偏頭痛療效積分、中醫證候積分，病人對頭痛的感受和對生活造成的負面影響采用HIT-6評分進行評定。服藥前、服藥后第12周觀察并記錄各1次。

1.7.2 安全性觀察 基本生命體征測量；服藥前后分別檢測血常規、尿常規、丙氨酸氨基轉移酶、血肌酐、尿素氮等；記錄病人服藥過程中有無胃腸道不適、過敏反應等不良反應。

1.8 評定標準

1.8.1 偏頭痛療效積分判定標準 頭痛發作次數以月計算，每個月發作5次以上計6分，3～4次計4分，2次以下計2分。頭痛程度發作時需臥床計6分，發作時影響工作計4分，發作時不影響工作計2分。頭痛持續時間2 d以上計6分，持續12 h至2 d計4分，<12 h計2分。伴隨癥狀：伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等3項或以上計3分，2項計2分，1項計1分。

1.8.2 療效判定標準 臨床治愈：療程結束后無發作性偏頭痛癥狀，停藥1個月不發?。伙@效：治療后偏頭痛療效積分減少50%以上；有效：治療后偏頭痛療效積分減少21%～50%；無效：治療后偏頭痛療效積分減少20%以下。

1.8.3 中醫證候療效判定標準 臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.8.4 生活質量評價 HIT-6主要評價病人對頭痛的感受和對生活造成的負面影響，從頭痛發作頻率、是否影響到病人日?；顒幽芰白晕腋惺艿那榫w焦躁、厭煩等進行評分，范圍36～78分。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床療效高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組臨床療效比較，Z=-2.128，P=0.033

2.2 兩組治療前后偏頭痛積分比較 治療后，兩組偏頭痛積分較治療前均有下降，且治療組偏頭痛積分改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

2.3 兩組中醫證候療效比較 治療組中醫證候療效高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后偏頭痛積分比較 分

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組差值比較，2)P<0.01

表3 兩組中醫證候療效比較

注：兩組中醫證候療效比較，Z=-2.127，P=0.033

2.4 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療后，兩組中醫證候積分較治療前均下降，且治療組中醫證候積分改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較 分

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組差值比較，2)P<0.05

2.5 兩組治療前后HIT-6評分比較 治療后，兩組HIT-6評分較治療前均降低，且治療組HIT-6治療前后差值較對照組大，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后HIT-6評分比較 分

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組差值比較，2)P<0.05

2.6 安全性觀察 兩組治療前后基本生命體征穩定，血常規、尿常規、肝腎功能檢測無異常，說明疏肝補腎瀉火方服用安全。

3 討 論

偏頭痛是原發性頭痛，頻繁發作，病人因其命名常認為是單側疼痛，其實單側或雙側頭部均可出現搏動性痛，其發病機制歸納為以下幾種：血管舒張收縮功能障礙引發疼痛的血管學說；大腦枕葉皮質神經電活動抑制功能紊亂的神經學說；神經肽釋放引發無菌性炎癥激發痛覺纖維傳入中樞的三叉神經學說；視覺通路激活引發感覺模式失調學說[7]。月經性偏頭痛機制主要與月經前黃體晚期雌激素消退相關。有研究發現，雌激素水平下降的黃體晚期和雌激素水平較低的卵泡前期偏頭痛發作次數較高，雌激素上升期偏頭痛發作次數減少，提示雌激素水平升高可能預防偏頭痛發作[8]。藥物臨床試驗顯示，圍月經期進行雌激素經皮補充治療能減少月經性偏頭痛的發作時間，進一步驗證雌激素水平失調在月經性偏頭痛發病中的作用[8]。

本課題研究前期已證實“肝火”是偏頭痛病機之關鍵。由于本病多于青春期起病，除伴有面紅目赤肝火內熾表現外，還伴有渴欲飲水、心煩易怒、溲黃便秘等癥。肝火攜氣血上逆循肝膽經上延頭面，而致“氣血菀于上”，從而導致頭部疼痛；偏頭痛病程長，經久難愈，疼痛發作時難以忍受，病人情緒極易產生波動，情志失調、肝郁化火，上沖巔頂，循環往復，加重頭痛程度。

清代張璐《張氏醫通》提到“經行輒頭痛”，意指經期出現頭痛為主癥者。因此月經性偏頭痛命名為“經行頭痛”，該病之中醫病機，可從女子月經調節機制，即“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖功能失調角度加以闡釋。即由腎為主導，天癸調節，通過沖任通盛、相資，由胞宮體現經、帶、胎、產的生理特點。腎虛常是該生殖軸功能失調的“病機之本”。表現為女性月經方面，各種月經周期、經量紊亂，也可出現由月經伴發的各種疾病(包括經行頭痛)。月經性頭痛病人雌二醇水平下降，其中醫病機認為與中醫“腎虛”而致天癸不足所造。若再適逢經期調攝不當，沖任氣血運行失調更易導致經行頭痛，又久病入絡，脈絡瘀阻，故頭部刺痛綿綿難愈。因此，由“腎精虧虛、沖任失調”而致“肝火上炎、瘀血阻絡”的病機演變，是月經性偏頭痛區別其他類型偏頭痛的病機特點[9]。

基于偏頭痛“肝火”病機，結合月經性偏頭痛特有機制，本研究以“補益腎精、調補沖任、清瀉肝火、活血化瘀”為總治則的“疏肝補腎瀉火湯”治療月經性偏頭痛。方解如下：以丹梔逍遙散為基本方清熱疏肝瀉火；加入川芎、細辛、香白芷為引經藥，除頭部疼痛；再配以蔓荊子味苦辛而散風熱利頭目；佐以醋制延胡索，活血止痛行氣。針對“腎精虧虛、沖任失調”之特殊病機，加入茺蔚草、仙靈脾、黃藤子等。茺蔚草乃活血調經入厥陰血分之圣藥，實驗證明茺蔚草具有抗血小板聚集、溶解纖維蛋白、抑制凝血因子、改善微循環和血液流變性[9]。仙靈脾溫補腎陽、黃藤子補腎益精，現代藥學研究發現，仙靈脾和黃藤子均具有性激素樣作用，可增加雌性小鼠的子宮分量增加，雌二醇(E2)含量亦有升高[10]，具有較溫和的、通過卵巢起作用的雌激素活性作用。治療過程應先對病人進行健康宣教，認識到偏頭痛雖難以控制，但可有效預防。預防措施是觀察并記錄誘發原因，盡可能在日后生活中避免，明顯降低偏頭痛的發作頻率和疼痛程度。這些誘發因素包括：睡眠失衡；進食巧克力、熏魚、高蛋白和高脂肪食品、紅酒；動怒發火等。經前需保持心情愉悅，多聽舒緩音樂；避免食用生冷海鮮、強光照射，洗發后及時吹干，生活態度需樂觀積極[11]。非月經期可進行適度有氧運動如慢跑、游泳、騎車等，促使內啡肽釋放，對減少月經相關性偏頭痛的發作大有裨益[2]。

相關研究報道，偏頭痛病人腦電圖(electroencephalogram，EEG)檢查明確異常腦電發生率不高，主要與癇性頭痛發作鑒別。偏頭痛發作期以大腦半球前部額區中至高幅4～7 Hz慢波陣發增多為主[12]。有研究結果顯示，18例發作間期腦電背景活動無異常，8例正處于頭痛發作期，腦電背景呈現中度異常：其中5例出現較多高幅之4～7 Hz慢波活動陣發。經3個月治療后此5例復查腦電圖中至高幅之慢波活動較前減少[13]。

由于本研究時間較短，樣本量有限，待今后設計較為嚴謹的盲法擴大樣本量，科學評價該湯藥的臨床療效及安全性，為中醫藥發展奠定基礎。