不同血運重建方式治療復雜冠狀動脈病變伴左心功能不全的療效及安全性

心力衰竭為各種心血管疾病進展的一個終末階段，是導致中老年人死亡的重要疾病，不僅表現為心臟泵功能明顯減退，而且造成腎臟等其他器官功能損害，嚴重影響臨床治療及預后轉歸[1]。相關文獻報道，冠狀動脈病變為心力衰竭的主要病因[2]。目前，臨床經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療缺血性心臟病的常用血運重建方案。相關臨床研究指出，對部分簡單冠狀動脈病變病人，CABG與PCI治療效果相當；對累及三支病變血管或左主干病變的復雜冠狀動脈病變病人，SYNTAX評分較低病人二者療效相當，但SYNTAX評分較高病人CABG臨床療效滿意[3-4]。部分臨床研究，未納入左心功能不全病例或納入比例較低[5]。本研究回顧我院近年來收治的行CABG或PCI治療的復雜冠狀動脈病變伴左心功能不全病人的臨床資料，分析其療效及安全性，旨在為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，收集我院2014年1月—2016年12月收治的冠心病伴左心功能不全病人85例，男59例，女26例；年齡53～74(65.29±4.72)歲；其中46例病人接受CABG治療，39例病人接受PCI治療。入選標準：美國紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ級以上者[6]；超聲心動圖顯示左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)50%以下者；均經冠狀動脈造影檢查確診為冠心病，且存在3支病變血管或左主干病變者。排除標準：伴有心房顫動、出血性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或惡性腫瘤者；嚴重肝、腎功能障礙者；繼發于活動性心內膜炎、心包炎、重癥心肌炎、瓣膜性心臟病或急性冠脈綜合征等非缺血性心力衰竭；既往曾行CABG治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 入院后詳細記錄病人年齡、性別、身高、體重、吸煙史、PCI史、高血壓史、高脂血癥史及糖尿病史等，計算體質指數(body mass index，BMI)；于入院次日清晨抽取空腹靜脈血10 mL，分別檢測血脂，包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；分別于治療前及治療1周后行常規心動圖檢測，測定LVEF和左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)。

1.2.2 冠狀動脈檢查 由專業醫生行冠狀動脈造影檢查，以橈動脈穿刺為主，橈動脈無法穿刺病人可選取股動脈穿刺，取Judkins導管進行冠狀動脈造影，右冠狀動脈至少進行2個體位投照，左冠狀動脈至少進行4個體位投照，若發現冠狀動脈病變后可增加投照體位，充分顯示病變嚴重程度及病變位置。通過計算機定量分析冠狀動脈狹窄程度，并由兩位經驗豐富的醫生共同評定之后做出冠狀動脈造影檢查報告；至少有一處冠狀動脈狹窄程度≥50%診斷為冠心病[7]，并確定累及部位。

1.2.3 治療方法 CABG組行CABG治療，術中根據病情采取心肺轉流下CABG或非體外循環CABG，常規左乳內動脈和前降支吻合，余采用大隱靜脈進行吻合。PCI組行PCI治療，術中根據病情及造影檢查結果給予裸金屬支架、藥物洗脫支架或球囊擴張。術后給予常規抗凝處理。

1.3 觀察指標 比較兩組一般資料、血運重建結果、超聲心動圖檢查結果，并記錄圍術期不良事件及出院后28 d內非致死性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血運重建等主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)發生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后超聲心動圖檢查結果比較 治療后，兩組LVEDD明顯低于治療前，LVEF明顯高于治療前(P<0.05)；CABG組治療前后LVEDD差值明顯高于PCI組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后超聲心動圖檢查結果比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組血運重建結果比較 CABG組靶血管處理數目及完全再血管化率明顯高于PCI組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組圍術期不良事件比較 兩組圍術期呼吸功能不全、嚴重室性心律失常、使用主動脈球囊反搏(IABP)等不良事件發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表3 兩組血運重建結果比較

表4 兩組圍術期不良事件比較 例(%)

注：采用Fisher確切概率法，P>0.05

2.5 兩組出院后28 d內MACE發生率比較 出院后28 d內，CABG組MACE發生率為10.87%，PCI組為17.95%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組出院后28 d內MACE發生率比較

注：兩組MACE發生率比較，χ2=0.872，P=0.350

3 討 論

臨床對缺血性心臟病伴左心功能不全的治療是醫師面臨的一個重要難題，尤其是復雜冠狀動脈病變伴左心功能不全，血運重建手術治療難度和風險均明顯增加[8]。心肌缺血導致急性心力衰竭發生，反復發作的心力衰竭又加重病人心肌缺血，進而形成惡性循環，因而糾正心肌缺血及再血管化為治療的主要環節[9]。CABG和PCI為缺血性心臟病病人血運重建的常用手段。臨床相關研究中，存在復雜冠狀動脈病變伴左心功能不全病人比例偏低現象，CREDO-Kyoto研究提示，3支病變血管或左主干病變同時伴有左心功能不全者所占比例為5.7%[10]。本研究收集的研究對象均為3支病變血管或左主干病變同時伴有左心功能不全，結果顯示PCI和CABG均可顯著改善病人左心室功能，且圍術期不良事件發生率相當，表明PCI和CABG均是有效的血運重建方案。進一步分析發現，相較于PCI，CABG組靶血管處理數目及完全血運重建率明顯升高，治療前后LVEDD降低幅度更大，提示CABG可明顯改善病人術后早期左心功能。

隨著血運重建手術發展不斷完善，PCI和CABG安全性亦不斷提高，圍術期不良事件發生風險降低。有文獻報道，擇期行PCI治療病人住院死亡率在1%以內，急診CABG、縱隔出血、腦血管意外等各項嚴重并發癥發生率在0.5%以內[11]；擇期行CABG治療病人腎功能不全、低心排綜合征、腦血管意外或住院死亡率等發生率在2%以內[12-13]。本研究結果顯示，呼吸功能不全及低心排綜合征發生率略偏高，可能與選擇病例均為復雜冠狀動脈病變伴左心功能不全有關。在血運重建治療中，完全再血管化為治療效果的最高目標，相關研究顯示，完全再血管化可緩解心絞痛，且有利于改善病人遠期生存率[14]。本研究結果顯示，PCI組完全再血管化比例明顯低于CABG組。分析主要原因可能為該類病人分叉病變比例及慢性完全閉塞性血管病變比例較高，且PCI對靶血管最小直徑要求較高，因而PCI治療的完全再血管化率低于CABG。SYNTAX研究顯示，PCI組不完全再血管化比例達到45%以上，慢性完全閉塞性血管病變是造成PCI治療不完全再血管化的主要危險因素[15-16]。

完全再血管化有利于改善冠心病病人的心功能。Sharon等[17]研究指出，多支病變伴左心功能不全完全再血管化病人LVEF明顯高于不完全再血管化病人。本研究結果可見，CABG組治療前后LVEDD降低幅度更大，明顯高于PCI組，提示CABG可明顯改善病人左室重構。雖然兩組治療后LVEF和治療前后LVEF差值及出院后28 d MACE發生率并均無明顯差異，但CABG治療后病人早期心功能受到體外循環、心臟停搏及術中麻醉等影響，此時病人無法從完全再血管化獲益[18]，在后期逐步顯示獲益。靳志濤等[19]研究亦指出，完全血運重建可提高冠心病合并左心功能不全病人的遠期生存率，術后2年完全再血管化獲益顯著。

綜上所述，相較于PCI，CABG可明顯改善復雜冠狀動脈病變伴左心功能不全病人的左心室功能，提高靶血管處理數目，且未增加圍術期不良事件及短期MACE發生風險。由于本研究樣本量有限，需前瞻性、大樣本研究進一步證實。