冠心病心絞痛病人急性心血管事件發生的相關因素分析

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是我國的多發病、常見病，且隨著社會人口老齡化趨勢發展，該病嚴重影響人們的健康水平及生活質量[1]。冠心病具有發病急、病情重等特點，且在診斷及治療上強調時效性，即時間就是生命，及時得到合理判斷、做出恰當的處理手段對冠心病病人預后有重要的臨床意義[2-3]。冠心病心絞痛病人就診時根據臨床表現，明確病人危險分層，即低危、中危病人接受冠心病二級預防藥物治療，定期隨訪，可節約醫療資源浪費，減少不必要住院；高危病人不僅接受強化藥物治療，還通過有創干預，控制合并癥的危險因素，有助于降低急性心血管事件的發生。臨床報道顯示，多數冠心病心絞痛病人在治療過程中依從性較低，主要是由于年齡太大及文化程度較低等導致[4]。本研究探討冠心病心絞痛病人急性心血管事件發生的相關因素及預防對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究開展前獲得醫院醫學倫理委員會審批同意。選擇我院2016年6月—2017年6月收治的236例冠心病病人作為研究對象，所有病人隨訪均超過1個月。納入標準：有明確的心絞痛表現，伴有或不伴有心電圖ST段壓低或T波改變，和(或)含服硝酸甘油5 min內臨床癥狀緩解；行冠狀動脈CT明確有冠狀動脈狹窄病變[5]。排除標準：患有ST段抬高型心肌梗死、主動脈夾層、主動脈瘤、肺栓塞、氣胸、心包積液等病人；近6個月內有消化道出血、腦出血、腦梗死等病史者；合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能損害者；隨訪資料不全，不能配合隨訪者。根據隨訪1個月內是否發生急性心血管事件，將病人分為發生急性心血管事件組(27例)與未發生急性心血管事件組(209例)。急性心血管事件包括惡性室性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭、再次住院、死亡等。

1.2 調查方案 收集所有冠心病心絞痛病人臨床資料，主要指標包括性別、年齡、肥胖、有無吸煙史、冠心病家族史、心率、高血壓、高脂血癥、糖尿病、入院時肌鈣蛋白T(cTnT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、B型鈉尿肽前體(pro-BNP)水平、是否行有創干預及治療依從性等情況，逐一進行比較分析，并探討隨訪1個月內發生急性心血管事件的相關性。其中治療依從性主要包括是否遵醫囑服藥、是否積極接受治療及護理、是否糾正不良飲食習慣、是否配合醫護人員檢查及干預等。總分100分，依從性良好(≥75分)，依從性較差(<75分)[6]。

2 結 果

2.1 影響冠心病心絞痛病人急性心血管事件危險因素分析 病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創干預及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發生急性心血管事件的相關因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 影響冠心病心絞痛病人急性心血管事件危險因素分析 例(%)

2.2 冠心病心絞痛病人急性心血管事件發生的獨立危險因素分析 病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創干預及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發生急性心血管事件的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 冠心病心絞痛病人發生急性心血管事件的獨立危險因素分析

2.3 冠心病心絞痛病人急性心血管事件發生治療依從性的影響因素分析 病人年齡越大，文化程度越低冠心病病人治療依從性越差(P<0.05)。詳見表3。

表3 冠心病心絞痛病人發生急性心血管事件治療依從性的影響因素分析 例(%)

3 討 論

部分冠心病心絞痛病人病情不穩定、變化快，可迅速發展為急性心肌梗死、急性左心衰竭等，甚至猝死的可能，也可轉變為穩定型心絞痛[7-8]。大量臨床研究證實，冠心病心絞痛病人急性心血管事件與多種因素有關，早期合理、個體化評估每例病人危險因素，有利于采取恰當的治療手段，對減少急性心血管事件的發生具有重要臨床意義[9-10]。

本研究結果發現，病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、cTnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創干預及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發生急性心血管事件的獨立危險因素，分析各因素對發生急性心血管事件的臨床意義，具體如下，①年齡≥65歲：冠心病的主要發病機制為冠狀動脈斑塊形成，出生后動脈粥樣硬化不同程度的發生形成，隨著年齡增加，動脈粥樣硬化程度不斷累積。年齡超過65歲群體動脈粥樣硬化程度顯著高于年齡低于65歲群體[11]，故年齡較大的冠心病心絞痛病人需引起臨床醫師的足夠重視，提高疾病認識，不能輕易、單純給予二級預防藥物治療，應從整體觀念出發，合理評估外周動脈及冠狀動脈情況。②肥胖及高脂血癥：近80%肥胖者合并高脂血癥，這與現代社會快速發展、人民生活日益提高、飲食框架不斷改善密切相關。高水平低密度脂蛋白膽固醇與冠心病病人斑塊穩定性、粥樣硬化面積密切相關，同樣也是冠心病急性心血管事件發生的重要危險因素，控制不佳的血脂水平可作為預測急性心血管事件的參考指標[12]。③吸煙史：我國流行病學調查發現，有吸煙史者較不吸煙者患冠心病幾率高2～6倍。煙內含有尼古丁，可作用于交感神經系統，使血壓升高、加快心跳，增加心臟負荷，提高心肌耗氧；同時促進血小板黏附和纖維蛋白含量增加，有助于血栓形成，堵塞小動脈，故吸煙是導致冠心病心絞痛的獨立危險因素[13]。④冠心病家族史：本研究結果顯示有冠心病家族史病人急性心血管事件發生概率為29.63%，明顯高于無家族史病人，這可能與機體遺傳、免疫相關。⑤心率≥80次/min：心率是反映機體生命體征的重要指標之一。相關文獻報道，心率≥80次/min的冠心病病人急性心血管事件發生概率大于心率較低的病人[14]，這可能與心率減慢后，心肌耗氧減少、舒張期延長、冠狀動脈供血得到代償密切相關。⑥合并高血壓、高脂血癥、糖尿病：由于現代社會的進步、飲食框架的改善，“三高”疾病發生率普遍升高，導致心臟負擔顯著增加，血壓升高時損害冠狀動脈內皮，加快動脈粥樣硬化速度，高血壓性微血管病變降低冠狀動脈儲備，使得大動脈狹窄更明顯，進而導致心肌缺血，臨床表現為冠心病心絞痛病人急性心血管事件發生明顯升高；糖尿病病人血糖過高加重損害血管內皮細胞，提高血小板活性，造成脂質與蛋白質代謝紊亂，同時血液呈現高凝狀態，增加體內氧自由基含量，進而導致微循環障礙，發生心肌缺血，最終導致冠狀動脈粥樣硬化。⑦cTnT升高：當心肌損傷后，c-TnT釋放入血，4～6 h后在血液中明顯升高，持續時間7～14 d，且cTnT具有高度心肌特異性和靈敏度，是目前理想的心肌梗死標志物。cTnT超過正常上限時，即使升高幅度不高，仍具有判斷預后價值，可視為重要的危險型號。⑧hs-CRP及pro-BNP升高：hs-CRP是典型炎癥因子，明顯升高時提示炎癥活動狀態，刺激單核細胞釋放組織因子，通過經典途徑激活補體系統損傷血管，與動脈粥樣硬化斑塊破裂密切相關。病人發生大量急性心血管事件時，體內可發現血清hs-CRP明顯升高。pro-BNP是提示左心室功能障礙的有效指標，室壁張力增加促使心室釋放pro-BNP。心肌缺血導致pro-BNP釋放，是其重要的刺激因素。冠心病心絞痛病人血清pro-BNP水平持續升高或下降幅度低于30%，可作為預測冠狀動脈不良事件的重要指標。⑨未行有創干預：冠心病心絞痛病人未行有創干預的因素較多，如病人家庭經濟、本人意愿、家屬想法，醫生綜合利弊考慮、經驗不足等，故需要個體化分析，醫生應做作出合理判斷同時給病人及其家屬提供恰當的治療方案，并告知預后及可能存在的風險。⑩治療依從性較差：臨床報道表明，多數老年病人治療依從性較低，分析發現，年齡及文化程度是導致依從性降低的主要因素[15]。治療依從性直接決定病人的治療效果，年齡越大越不想接受治療，認為治療花費較多，且擔心療效，不想拖累家人，擔心治療費用等，產生較極端的放棄治療想法，導致治療依從性下降，不利于預后。另一方面影響治療依從性的因素主要為文化程度，病人文化程度越低對疾病了解程度越低，病人不了解疾病產生不重視疾病行為，文化程度越低病人對治療、預后及疾病了解程度較低，部分病人覺得自己無藥可治，不如不治，最終導致治療依從性及信心較低。治療依從性直接決定病人的治療效果，本研究結果發現病人年齡及文化程度是影響冠心病病人治療依從性的重要因素，即年齡相對較年輕、文化程度相對較高的病人對疾病認識更深刻，并易于接受治療方案，并做到長期堅持，達到預期效果。

綜上所述，通過對冠心病心絞痛病人急性心血管事件發生的相關因素分析發現，病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創干預及治療依從性較差均為其獨立危險因素，故建議病人戒煙，加強運動，嚴格控制體重，解決“三高”因素，遵從醫囑，配合專科醫生治療，提高治療依從性。