美托洛爾對冠心病心絞痛病人心肌缺血總負荷及心率變異性的影響

心絞痛作為冠心病常見的癥狀，是由于冠狀動脈供血不足引起心肌急性、暫時性的缺血缺氧，導致發作性胸痛或以胸部不適為主的臨床綜合征，多發生在勞動或情緒波動較大時，每次發作持續3～5 min，可數日一次或一日數次，并引起心律失常、心肌梗死、心力衰竭等并發癥，對病人預后造成嚴重影響[1-3]。β-受體阻滯劑以改善房室傳導阻滯、降低心率作用廣泛應用于冠心病心絞痛的治療中。本研究采用隨機平行對照研究方法，探討美托洛爾對冠心病心絞痛病人心肌缺血總負荷及心率變異性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2016年1月—2017年1月成都大學附屬醫院鐵二院分院收治的冠心病心絞痛病人120例，以隨機綜合序貫法將分為對照組和觀察組，各60例。觀察組：男34例，女26例；年齡40～82(60.5±5.5)歲；冠心病病程1～15(6.0±2.0)年；穩定型心絞痛41例，不穩定型心絞痛19例。對照組：男37例，女23例；年齡39～82(61.0±5.5)歲；冠心病病程1～16(6.2±2.0)年；穩定型心絞痛42例，不穩定型心絞痛18例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會審核通過后方實施。

1.2 納入與排除標準 納入標準：入院后詢問病史資料，結合癥狀體征及相關影像學檢查確診為冠心病心絞痛，符合《美國冠心病診斷和治療指南》中的診斷標準[4-5]；本研究實施前已向病人及家屬解釋說明，所納入病人均為自愿加入。

排除標準：伴有心動過緩、致命性心律失常、心源性休克、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯病人；伴風濕性心臟病及惡性腫瘤病人；無法順利完成本研究及回訪病人。

1.3 治療方法 兩組入院后均采用常規治療措施，保持臥床休息，根據病情采用硝酸酯類、鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血小板抑制劑等藥物治療。觀察組在對照組基礎上聯合美托洛爾(生產廠家：阿斯利康制藥有限公司生產，生產批號：20151011，批準文號：HB2025391)口服，每次25 mg，每日2次。

1.4 觀察指標 入院即刻(治療前)及治療后3個月，觀察兩組心肌缺血總負荷及心率變異性變化；比較治療前后3個月病人心絞痛發作情況和心絞痛分級變化。

1.5 判定方法 使用動態心電圖，以CM1、CM5導聯磁帶記錄24 h心電圖變化，以計算機對ST段結果實施連續分析，心肌缺血診斷標準：ST段水平壓低或下斜型壓低，幅度≥1.0mm且持續時間≥1min。心肌缺血總負荷為ST段壓低最大幅度×連續壓低持續時間。心率變異性測定選擇動態心電圖，以計算機檢測24 h竇性心律，行時域分析儀分析，分析指標：24 h RR平均間期標準差(SDNN)，短時程平均RR間期標準差(每5 min一段平均正常RR間期值標準差，SDANN)，連續RR間期差值均方(RMSSD)、連續50 ms的百分數(24 h RR間期標準差，PNN50)[6-8]。記錄病人治療后3個月心絞痛發作次數和發作總持續時間，按照加拿大心血管病學會分類標準將心絞痛程度分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級：強體力勞動下引起心絞痛發作；Ⅱ級：體力活動受到輕度限制，冷天、飯后及快步走情況下明顯；Ⅲ級：體力活動明顯受限，小于平時活動量即可有心絞痛情況；Ⅳ級：無法從事任何體力活動，休息狀態下有心絞痛發作[9-10]。

2 結 果

2.1 兩組治療前后心肌缺血總負荷比較 治療前，兩組心肌缺血總負荷比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組心肌缺血總負荷均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后的心肌缺血總負荷比較(±s) mm·min

2.2 兩組治療前后心率變異性比較 治療前，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率變異性指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率變異性指標較治療前均增加(P<0.05)，且觀察組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率變異性指標均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心率變異性比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后心絞痛發作情況與心絞痛分級比較 治療前，兩組心絞痛發作次數、心絞痛持續時間與心絞痛分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月，兩組心絞痛發作次數、持續時間和心絞痛分級均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后心絞痛發作情況及心絞痛比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

3 討 論

冠心病的病理基礎是在動脈粥樣硬化基礎上導致心肌供氧和需氧失衡，造成心肌的缺氧缺血，引起病人出現心絞痛、心肌梗死，甚至造成猝死。24 h心肌缺血總負荷與心率變異程度是反映心肌缺血的重要指標，臨床研究表明心肌缺血總負荷隨著冠狀動脈狹窄程度加重而增加[11]，心肌缺血總負荷提示冠狀動脈狹窄嚴重程度，對判斷冠心病預后有重要意義。冠心病病人心率變異性改變表現為交感神經張力增加，迷走神經興奮性降低，對心臟的調節功能下降，發生心肌缺血時，導致心室肌顫閾值降低，惡性室性心律失常的發生率增加，因此心率變異性降低是預測冠心病病人病情危重及猝死的重要指標，并可反映交感神經與副交感神經對心血管調節的動態平衡，通過分析心率變異性，一定程度上可反映交感與副交感神經的活性[12]。

有研究資料顯示，冠心病心絞痛的發生與自主神經功能紊亂、心臟交感神經興奮性增強、迷走神經活動降低等機制有關[13]。美托洛爾可選擇性阻斷β1受體，增加副交感神經活性，抑制交感神經活性，改善心臟自主神經的失衡狀態，從而改善心肌缺血總負荷和心率變異程度。本研究結果顯示，治療后兩組心肌缺血總負荷、發作次數及心絞痛分級等指標均降低，心絞痛發作時間縮短，心率變異性指標增加，且觀察組上述指標改善程度均高于對照組，說明在冠心病治療中應用美托洛爾能降低病人心肌缺血總負荷，提高心率變異性。分析原因是美托洛爾為β1受體阻滯劑，在降低交感神經活性、改善心肌缺血缺氧狀態的同時，增加心肌細胞β1受體水平，改善交感神經對β1受體的敏感性。美托洛爾可通過抑制β1受體減少球旁細胞分泌腎素，抑制腎素血管緊張素系統，降低血管緊張素Ⅱ對交感神經末梢突觸前的調控，抑制兒茶酚胺的釋放。

綜上所述，美托洛爾能降低冠心病心絞痛病人心肌缺血總負荷，改善心率變異性和心絞痛癥狀。