心絞痛病人冠狀動脈血管超聲特征及與血清炎性因子水平的相關性分析

冠狀動脈是動脈粥樣硬化(atherogenesis，AS)的常見發生部位。冠狀動脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis，CAS)病因較多，其發展包括內皮細胞損傷、脂質浸潤及膠原纖維增生等多種病理過程。既往研究認為AS是一種代謝性疾病，其病情發展是由于血管壁量脂質積聚，血管壁脂肪沉積代表動脈阻塞。現有研究表明，AS的發生涉及高度特異性的生物化學和分子反應，其中炎癥反應在動脈粥樣病變發展中有重要作用[1-2]。血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS)將無創性超聲技術和有創性心導管技術結合，是診斷心血管病變的一種方法。IVUS不僅可了解管腔形態，還能直接顯示血管壁層次，了解血管壁病變性質，是血管檢查的新“金標準”，對冠心病病人診斷和治療具有重要價值[3]。本研究觀察心絞痛病人IVUS觀察血管內斑塊的特征，并探討病人血清炎癥因子水平和斑塊超聲特征之間關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2015年4月于我院心內科就診的心絞痛病人37例為研究對象。按照美國心臟協會(American Heart Association，AHA)診斷標準和心絞痛臨床癥狀將病人分為穩定型心絞痛組和不穩定型心絞痛組。穩定型心絞痛組16例，男11例，女5例；雙支血管病變4例，單支血管病變12例。不穩定型心絞痛組21例，男14例，女7例；3支血管病變1例，雙支血管病變5例，單支血管病變15例。對所有病人進行IVUS檢查并測定血清超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 抽取病人5 mL肘靜脈血，于離心機中以3 000 r/min離心5 min，收集血清標本，于-80 ℃冰箱中凍存。

1.2.2 血清hs-CRP檢測 應用美國Diagnostic System Laboratory公司hs-CRP檢測試劑盒測定所有病人血清hs-CRP水平。

1.2.3 冠狀動脈造影與IVUS 采用飛利浦公司生產的V-3000型血管造影儀進行冠狀動脈造影檢查，明確病人血管病變部位之后，使用美國Volcano Therapeutics Inc.公司的血管內超聲儀檢查病變部位，超聲儀導管直徑3.2 F，探頭頻率為40 MHz，軸向分辨力為80 μm，側向分辨力為200 μm。將0.014英寸導絲置入病變血管，向冠狀動脈注入硝酸甘油0.2 mg，之后沿導絲送入超聲導管。以0.5 mm/s緩慢從病變血管遠端向近端連續撤回，標記圖像并進行保存分析。測量同一血管病變部位和參考部位，參考部位為血管內病變部位10 mm內的近遠端血管段。IVUS測量指標包括：管腔面積(LA)、斑塊面積(PA)、血管彈力膜面積(EEMA)、管腔面積狹窄率(LAS)及斑塊最厚處直徑(Dmax)和對側斑塊最薄處直徑(Dmin)。斑塊偏心指數(EI)計算公式為：EI=(Dmax-Dmin)/Dmax。血管重構指數(remodeling index，RI)是血管外彈力膜(external elastic membrane，EEM)面積與病變部位近遠端EEM面積平均值比值，RI>1.0表示正性重構，RI<1.0表示負性重構[4]。根據斑塊回聲特征分類[5]，脂質性斑塊：回聲強度低于外膜組織，提示無回聲區或低回聲區；纖維性斑塊：回聲強度與外膜組織類似；鈣化性斑塊：回聲強度超過外膜組織，斑塊后伴有聲影；混合型斑塊：回聲具有以上幾種特征。

2 結 果

2.1 兩組IVUS結果比較 穩定型心絞痛組病變血管斑塊類型以纖維性斑塊為主[9例(56.25%)]，其次為脂質性斑塊[3例(18.75%)]，混合型斑塊[3例(18.75%)]、兩組脂質性斑塊和纖維性斑塊比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組參考部位血管段RI比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組病變部位血管段PA、LAS、EEMA和EI比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1～表3。

表1 兩組斑塊類型比較 例(%)

表2 兩組冠狀動脈斑塊參考部位IVUS測量結果比較(±s)

與不穩定型心絞痛組比較，1)P<0.05

表3 兩組冠狀動脈斑塊病變部位IVUS測量結果比較(±s)

與不穩定型心絞痛組比較，1)P<0.05

2.2 兩組血清hs-CRP水平比較 穩定型心絞痛組血清hs-CRP水平為(2.3±1.5)mg/L，不穩定型心絞痛組為(4.9±1.9)mg/L，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 血清hs-CRP與IVUS測量結果的相關性分析 不穩定型心絞痛病人IVUS各項測量指標中，EEMA和RI與hs-CRP呈正相關(r=0.623，P=0.003；r=0.537，P=0.012)。

3 討 論

冠心病是AS導致器官病變的常見類型，引起血管狹窄或阻塞從而導致心肌缺血。目前，CAS發病機制尚不清楚。有研究發現，動脈粥樣硬化斑塊除脂質沉積外，還有大量炎癥細胞浸潤[6-7]。冠心病病人血清C反應蛋白(CRP)水平與病人病變部位血管重構、心血管事件發生密切相關[8-9]。

本研究IVUS結果提示，不穩定型心絞痛組病變血管部位斑塊以脂質性斑塊為主，穩定型心絞痛組以纖維性斑塊為主，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。有研究指出，脂質性斑塊為易損斑塊，有較高的斑塊破裂和發生心血管事件風險[10-11]。不穩定型心絞痛組病變血管部位斑塊具有較高的RI、PA、LAS、EEMA和EI，提示病人病變血管斑塊以偏心性分布為主，且血管發生正性重構。AS病人血管重構是指冠狀動脈粥樣病變血管受血流動力學或炎癥反應作用，結構發生適應性變化[12-13]。相關研究表明，穩定型心絞痛病人病情穩定，冠狀動脈主要為負性重構，負性重構雖然加重心肌缺血癥狀，但斑塊穩定性增高；不穩定型心絞痛病人冠狀動脈主要為正性重構，正性重構雖然增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血癥狀，但正性重構具有較高的心血管不良事件發生率[14]。雖然不穩定型心絞痛組有較高的PA，但由于血管發生正性重構LA與穩定型心絞痛組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，其斑塊受力變大且穩定性較差，易破裂，有較高的血栓風險[15]。

hs-CRP是一種原始的急性期炎癥蛋白，在急性損傷、感染或其他炎癥刺激反應中釋放，如超敏感反應、炎癥性疾病、壞死和創傷，懷孕期間也會增加。有研究指出，hs-CRP作為一個敏感的循環炎癥標志，可評估冠心病(coronary heart disease，CHD)事件發生風險[16]。本研究結果提示，不穩定型心絞痛組血清hs-CRP水平較穩定型心絞痛組升高，且hs-CRP水平與不穩定型心絞痛病人IVUS指標中EEMA和RI呈正相關，表明hs-CRP可能與病人病變血管重構密切相關。張晉東等[17]發現hs-CRP水平在不穩定型心絞痛病人較高，且與斑塊破裂顯著相關，提示病人預后不良，因此hs-CRP可能成為冠心病的獨立危險因素。

綜上所述，不穩定型心絞痛病人病變血管部位以偏心分布的脂質性斑塊為主，有較大的斑塊面積和易發生正性重構，且病人血清hs-CRP水平與血管重構密切相關。