心肌缺血預適應聯合前列地爾對急性心肌梗死病人PCI術后微循環和預后的影響

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈病變引起嚴重心肌缺血、壞死，臨床表現為持續的胸骨后或心前區疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，具有起病急、發展快、并發癥多、死亡率高等特點。缺血預適應是指接受短暫缺血刺激后心肌對缺血損傷耐受性增強，顯著延長產生不可逆損傷時間，是一種對實驗性心肌梗死強有力的保護形式[1]。動物實驗已證實這種內源性心肌保護形式，結果顯示缺血預適應可縮小AMI范圍，減輕再灌注對心肌的損傷，促進心臟功能恢復[2-3]。急性AMI病人經皮冠狀動脈介入(PCI)術后心肌酶峰值明顯降低，表明缺血預適應對病人心肌細胞具有保護作用[4]。有研究顯示，PCI治療病人有25%～30%發生無復流現象，無復流現象發生提示病人可能面臨較高的心血管事件發生風險、頻繁的梗死后心絞痛及更差的預后[5]。無復流現象的發生與心肌微循環障礙密切相關。前列地爾在臨床上廣泛用于治療周圍動脈閉塞性疾病，有研究顯示其可擴張血管、減輕心臟負荷、改善心臟微循環等，從多種途徑保護心血管[6]。本研究選取接受PCI術治療具有缺血預適應的AMI病人為研究對象，探討缺血預適應聯合前列地爾對病人PCI術后微循環和預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2014年7月—2017年4月收治的因AMI接受PCI術治療的病人68例。所有病人均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中的相關診斷標準，均在首次AMI前48 h內發生>1次，持續時間2～30 min胸骨后或心前區疼痛，即具有心肌缺血適應。排除標準：腦、肝、腎、心功能明顯異常；存在管壁夾層、血栓栓塞、內膜下撕裂等急性機械并發癥者；急/慢性心力衰竭史者；對前列腺素E1類藥物過敏者。將所有病人隨機分為對照組和觀察組，各34例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

1.2 治療方法 PCI手術：病人入院后完善手術相關檢查，盡快行PCI手術。手術時經前臂橈/尺動脈或下肢股動脈穿刺，穿刺成功后置入6F動脈鞘管，使用5F Tig或JR/JL造影導管進行冠狀動脈造影，行多體位投照獲取梗死相關動脈的造影圖像。術中根據病人活化凝血時間補充適量肝素(以活化凝血時間維持250～300 s為宜)。手術由兩名介入醫師判定缺血相關血管，利用計算機輔助冠狀動脈造影定量分析系統精確測定冠狀動脈狹窄程度，狹窄≥75%時行支架植入治療。

兩組均給予常規治療，包括休息、吸氧、調脂、擴冠、雙聯抗血小板等。觀察組在常規治療基礎上于PCI術前將前列地爾注射液(本溪恒康制藥有限公司，批號：20170815A)10 μg加入生理鹽水50 mL靜脈注射，PCI術后給予前列地爾注射液10 μg加入生理鹽水50 mL靜脈注射，每日1次。連續使用7 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 心臟灌注情況 校正心肌梗死溶栓治療(TIMI)幀數(CTFC)計數：由一位介入醫師和一位放射醫師分別閱片后確定病變程度、TIMI血流分級、狹窄程度。CTFC計算方法：以30幀/s計數，考慮到前降支較長，因此將前降支幀數除以1.7，得到的數值即為CTFC。

1.3.2 心室功能 于PCI術前和術后應用多普勒超聲心動圖測定左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)和左室后壁舒張末期厚度(LVPWD)。

1.3.3 心臟不良事件發生情況 所有病人PCI術后均進行為期6個月隨訪(電話或門診)，觀察心因性死亡、嚴重心力衰竭、再發心肌梗死、惡性心律失常等發生情況。

2 結 果

2.1 兩組術后心臟灌注情況比較 觀察組PCI術后TIMI Ⅲ級血流發生率及CTFC值均顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后心臟灌注情況比較

2.2 兩組PCI術前后心室功能指標比較 PCI術前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD心室功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD均改善，且觀察組顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PCI術前后心室功能指標比較(±s)

與同組PCI術前比較，1)P<0.05

2.3 兩組心臟不良事件發生情況比較 治療期間，觀察組和對照組均無死亡病例，無急診冠狀動脈搭橋手術和再發心肌梗死，病人均未發生嚴重出血和腦卒中，其中觀察組發生嚴重心力衰竭1例，對照組發生嚴重心力衰竭4例。出院后隨訪6個月，觀察組無嚴重心力衰竭發生，對照組發生嚴重心力衰竭2例，兩組均無死亡發生。觀察組住院和隨訪期間嚴重心力衰竭發生率均低于對照組，差異無統計學意義(χ2值分別為0.857，0.114，P>0.05)。

3 討 論

直接PCI是目前臨床針對AMI病人主要的再灌注治療方法。有研究指出，心肌梗死發生后盡早全面重建梗死相關動脈，有助于挽救缺血心肌組織，改善心功能及降低病死率，但由血管再生引起的缺血再灌注損傷(如再灌注性血管損傷、心肌頓抑及心律失常等)對重建梗死相關動脈均有不利影響[8]。國外學者通過觀察AMI病人心肌聲學造影結果顯示，AMI病人冠狀動脈再通后心肌組織未完全灌注，約37%病人發生無復流現象[9]。目前認為無復流發生的原因可能主要與微循環栓塞、再灌注損傷、微血管痙攣及微血管結構完整性破壞有關[10]。

目前國內關于缺血性預適應保護AMI病人心臟功能的臨床報道較少。程中偉等[11]研究結果顯示，缺血性預適應的AMI病人PCI手術后梗死相關動脈無復流發生率為4%，無缺血性預適應的AMI病人PCI手術后梗死相關動脈無復流發生率為15%，且缺血性預適應的AMI病人心肌酶峰值及重度左室功能不全發生率明顯低于無缺血性預適應的AMI病人，說明心肌梗死前由心絞痛誘發缺血預適應有助于改善梗死相關部位的未灌注情況，縮小心肌梗死范圍，同時保護AMI后缺血-再灌注心肌。

相關研究指出，長時間動脈粥樣硬化和斑塊形成導致冠狀動脈末梢小血管栓塞，不利于PCI術后冠狀動脈血流恢復，也是導致無復流發生的重要原因之一[12]。缺血預適應在改善動脈粥樣硬化和斑塊形成方面作用不大。前列地爾臨床廣泛用于循環系統、消化系統、呼吸系統等疾病治療，在抑制血小板黏附聚集，抑制中性粒細胞黏附與遷移，修復血管內皮功能，改善血液高凝狀態，促進血管新生和增加溶酶體膜穩定性方面效果顯著。有文獻指出，前列地爾對缺血部位血管具有明顯擴張作用，在改善循環同時增加鈉鉀ATP酶活性，是治療微循環障礙的理想藥物[13]。劉霞等[14]報道前列地爾治療糖尿病下肢血管病變，可選擇性地聚集于受損血管和炎癥部位，從而改善癥狀。針對肝缺血再灌注損傷報道，Hsieh等[15]指出前列地爾在抑制活性氧、改善氧化應激損傷方面療效顯著。

本研究結果顯示，觀察組PCI術后TIMI Ⅲ級顯著多于對照組，且CTFC幀數明顯高于對照組(P<0.05)。有研究指出，CTFC不僅可定量分析末端血流，還可評估冠狀動脈血流的儲備功能[16]。治療后，兩組LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD均改善，且觀察組顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組PCI術后心臟不良事件發生率低于對照組(P>0.05)，提示觀察組預后較好。本研究不足之處在于納入樣本量有限，未考慮病人遠期預后，這是下一階段研究的重點。