三維超聲心動圖評價風濕性心臟病二尖瓣狹窄的應用價值

風濕性心臟病在心血管疾病中發病率約占40%以上[1-2]，是由風濕性炎癥遺留下來的、以瓣膜病變為主的心臟病，常見的是風濕性二尖瓣狹窄(rheumatic mitral stenosis，RMS)[3-4]。準確測量風濕性二尖瓣狹窄口面積對該病診斷、治療及預后十分重要[5]。超聲心動圖是目前臨床測定二尖瓣狹窄常用的無創性技術，實時三維超聲技術可清晰地顯示二尖瓣口的整體形態和結構并通過軟件計算瓣口面積[6]。本研究選擇實時三維超聲技術觀察和測量風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人的狹窄瓣口真實形態和瓣口面積，旨在分析三維超聲技術評價風濕性心臟病二尖瓣狹窄中的臨床診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2017年9月我院確診的風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人52例為觀察組，男22例，女30例，年齡24～66(49.3±3.6)歲，均行二尖瓣和(或)主動脈瓣置換術，所選病人均為竇性心律，排除左房血栓、主動脈瓣病變及高血壓、糖尿病等其他基礎性原發疾病者。另選擇同期體檢既往無任何心血管疾病病史健康體檢者40名作為對照組，男17名，女23名，年齡22～63歲(48.9±5.1)歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與方法 使用PHILIPS Sonos 7500超聲診斷儀，高頻探頭參數設置為2～4 MHz，配有實時三維成像探頭與三維超聲顯像系統。取側臥位，選擇“Live-3D ”模式，于胸骨旁、心尖、劍突下等方位仔細觀察二尖瓣葉及毗鄰結構的病變程度，并于胸骨旁左緣二尖瓣水平短軸方位觀察狹窄瓣口的整體形態，實時顯示二尖瓣及毗鄰結構的窄角三維圖像，在此過程中對參數進行適時調整以清晰顯示三維圖像，值得注意的是“Live-3D”顯像范圍較小，如需完整顯示二尖瓣口時需啟動全容積成像，于心尖四腔觀方位，選擇二尖瓣結構的兩個互相正交的二維切面，取相鄰4個15°×60°“窄角”疊加形成(60°×60°)“金字塔”樣寬角的三維容積庫。通過TomTec軟件勾畫二尖瓣口面積，選取3個互相正交的二尖瓣結構切面，并將瓣口置于參考平面的中央位置顯示二尖瓣口的三維圖像，并選擇舒張末期二尖瓣開放最大幅度時于水平參考面的二尖瓣口面積值(MVA)。

1.3 判定標準 健康成人二尖瓣口面積為4 cm2，輕度狹窄1.5～2.0 cm2，中度狹窄為1.0～2.5 cm2，重度狹窄<1.0 cm2[7]。

2 結 果

2.1 二尖瓣三維結構圖像 對照組二尖瓣口顯示結構完整，活動度好；觀察組二尖瓣狹窄病人左室側鳥瞰圖顯示二尖瓣口明顯縮小，部分出現瓣膜粘連、增厚，可觀察到病變的部位和程度。詳見圖1。

a為實時三維超聲顯示二尖瓣狹窄瓣口結構，箭頭指向的位置為二尖瓣口狹窄處；b為全容積成像顯示二尖瓣口面積的立體圖像

圖1二尖瓣三維結構圖像

2.2 二尖瓣口面積及狹窄程度 觀察組二尖瓣狹窄瓣口面積(1.33±0.51)cm2明顯小于對照組(4.34±0.52)cm2，差異有統計學意義(t=-32.156，P=0.000)。觀察組二尖瓣口狹窄輕度狹窄26例，中度狹窄14例，重度狹窄12例。輕度狹窄三維超聲表現為二尖瓣瓣膜增厚、鈣化、粘連，活動受限；中度狹窄三維超聲表現為腱索、乳頭肌明顯鈣化，交界粘連、活動受限；重度狹窄三維超聲表現不僅有以上特點，而且明顯加重，瓣葉開放受到限制。

2.3 診斷準確性評價 隨機選擇20例風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人由兩位獨立觀察者采用雙盲法測量病人的二尖瓣口面積，結果顯示兩者存在相關性(r=0.96)，組間變異系數為3.75%，并對每例病人重復測量兩次，結果顯示重復兩次測量存在相關(r=0.99)，組間變異系數為3.62%。

3 討 論

二尖瓣狹窄是臨床常見的心臟瓣膜疾病，準確測量風濕性二尖瓣狹窄口面積對該病的診斷、治療及預后十分重要[8-9]。實時三維超聲心動圖成像是一種不依賴時間窗而快速獲取完整的三維容積圖像的一種新型技術，通過二維矩陣相控陣探頭和16︰1圖像并行處理原則可瞬時獲取感興趣區內結構的立體圖像，縮短獲取三維數據時長，快速呈現瓣膜的立體結構，并通過定量分析軟件準確測定瓣口面積，并對二尖瓣口修復術手術方案的選擇提供指導，以上均為該技術應用于臨床奠定基礎[10-11]。

本研究結果顯示，二尖瓣狹窄病人病變部位和程度，且瓣口面積明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，證實三維超聲能準確反映瓣口結構真實情況，并通過三維容積法快速尋找最佳二尖瓣口平面，得到較準確的二尖瓣口最小面積。通過鳥瞰圖呈現直觀、快捷、精準的圖像，這與Binder等[12]研究結果一致。為證實本研究準確性，本研究隨機選擇二尖瓣狹窄病人20例進行組間和組內變異性分析，由兩位觀察者采用雙盲法測量病人二尖瓣口面積和由其中1位對單個病人重復測量兩次，結果顯示組間和組內檢查測量值相關性好，變異系數小，證實該技術對二尖瓣口面積的測量準確可靠、重復性好。

實時三維超聲心動圖技術成功地在三維空間內評估瓣膜形態結構和瓣口面積，但該項技術不能提供較高的圖像分辨率，同時窄角實時模式因其觀察范圍狹窄影響觀察者對病人瓣口結構的觀察，“金字塔”樣寬角的三維容積庫模式不能做到在同一心動周期內采集圖像，若病人伴有心律不齊等并發癥時造成的影響是形成圖像重組錯位的原因[13-15]。由于本研究樣本量有限，加之缺少評估二尖瓣瓣口面積的“金標準”可能對結果的準確性和敏感性造成一定影響。

綜上所述，實施三維超聲心動圖可實時、有效、準確地顯示風濕性心臟病二尖瓣膜狹窄病人二尖瓣口的整體形態，并快速計算瓣口最小面積，反映瓣膜狹窄的真實程度，隨著醫學技術的發展和完善，三維超聲心動圖將對診斷和治療瓣膜病變發揮較大作用。