中藥聯合人工肝血漿置換治療肝衰竭的Meta分析*

楊秀珍 王 蔚 張麗麗 竇宇明 于立新

泰州市人民醫院肝病科 (江蘇 泰州， 225300)

肝衰竭是肝病科臨床重癥，發病急，病情變化快，病死率高，在我國常見原因為乙型肝炎病毒引起。目前除積極抗病毒治療以外，尚無特效治療方法[1,2]。近年來，中西醫結合治療肝衰竭在臨床上應用廣泛[3，4]，尤其是人工肝聯合中藥治療在縮短病程、降低病死率、減少費用方面研究較多，但療效尚不肯定。本文采用 Meta 分析的方法，客觀評價人工肝聯合中草藥治療肝衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 中國知識資源總庫(CNKI)(包括中國期刊全文數據庫、中國學術期刊網絡出版總庫)；維普中文期刊數據庫(VIP)；萬方學術期刊全文數據庫(含中華醫學會期刊)；中國生物醫學文獻服務系統(CBM)；中國生物醫學期刊引文數據庫(CMCI/CMCC整合版)；中醫藥、中西醫結合在線數據庫。

1.2 檢索方法與策略 檢索項：主題+關鍵詞；檢索式：肝衰竭/重型肝炎/人工肝/中西醫結合/中藥；檢索期刊年限：2010年1月至2017年1月。

1.3 納入標準 數據庫收錄的肝衰竭中西醫結合治療的臨床研究文獻，具有人工肝聯合中藥治療肝衰竭療效觀察的內容。①試驗采用隨機對照設計方案(RCT)，無論是否采用分配隱藏或盲法，設有平行對照組，有可比性；② 主要干預措施類型為人工肝加中醫藥治療的中西醫結合療法，對照組為西醫聯合人工肝療法；③依據公認、權威的肝衰竭診斷標準，西醫診斷標準根據2006年中華醫學會感染病學會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定的診斷標準《肝衰竭診療指南》[5]。

1.4 排除標準 ①內容非臨床治療性研究的文獻或者個案報道；②單純中醫藥或西醫藥類臨床治療性研究的文獻或者翻譯國外發表的文獻；③重復發表的文獻，僅取1篇，其余排除。

1.5 文獻篩選、信息采集與質量評價 由2名評價員分別獨立對入選的文獻進行篩選，并提取資料，如遇不一致則通過討論解決。得分3～5 分為高質量文獻，得分<3分為低質量文獻。依據CONSORT STATE的22條國際通用RCT報告標準和Cochrane國際協作網評價員工作手冊規程，最終對11篇文獻進行Meta分析。

1.6 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.0軟件進行Meta分析。合并效應值，計數資料二分類數據采用優勢比(OR)及其95%的可信區間(CI)，計量資料采用權重的均數差(WMD)及其95%CI表示干預結果。結合研究變異的情況進行固定效應模型與隨機效應模型的選擇運用和二模型之間的敏感度分析。若各研究間存在統計學異質性(P<0.1,I2>50% )。

2 結果

2.1 臨床療效評價 共檢索到35篇文獻, 經初篩納入15篇[6～20], 進一步閱讀全文后最終納入11 篇。全部為中西醫結合聯合人工肝治療肝衰竭的隨機對照試驗研究，總病例數1520例，報告接受人工肝聯合中藥治療的肝衰竭患者891例，對照組患者629例。

2.2 ALT分析結果 見圖1。11篇報告存在異質性，采用隨機效應模型，綜合結果OR=-3.92，95%CI(-4.92，-2.91)，P<0.01，差異有統計學意義，說明中藥聯合人工肝在降低ALT方面優于對照組。

圖1 治療4周后ALT比較

2.3 AST分析結果 見圖2。11篇報告存在異質性，采用隨機效應模型，治療4周后AST下降明顯，差異有統計意義(OR=-6.82，95%CI(-7.74，-5.89)，P<0.01)，說明中藥聯合人工肝在降低AST方面優于對照組。

圖2 治療4周后AST比較

2.4 TBil分析結果 見圖3。11篇文獻進行了TBil統計分析，各研究間存在統計學異質性，OR=-25.19，95%CI(-26.10，-24.28)，P<0.01， 說明該OR值有統計學意義，故認為中藥聯合人工肝治療肝衰竭對降低TBil有效。

圖3 治療4周后TBil比較

2.5 Alb分析結果 見圖4。對11篇文獻治療前后 Alb進行分析，各研究間具有異質性，采用隨機效應模型，OR=-1.69，95%CI(-2.49，-0.89)，P<0.01，該OR值有統計學意義，說明中藥聯合人工肝在改善肝臟合成白蛋白的能力優于對照組。

圖4 治療4周后Alb比較

2.6 PTA分析結果 見圖5。對11篇文獻的PTA進行比較，各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型 ，結果顯示，OR=-0.56，95%CI(-1.29，0.26)，P<0.05，治療4周后人工肝聯合中藥組的PTA較對照組改善明顯，差異有統計學意義。

圖5 治療4周后PTA比較

2.7 8周死亡率分析結果 見圖6。進一步對11篇文獻治療8周后死亡率、無效率比較，人工肝聯合中藥組明顯低于對照組，差異非常顯著[OR=0.50，95%CI(0.36，0.69)，P<0.01]，說明經中藥聯合人工肝治療肝衰竭后，患者整體生存率有顯著改善。

圖6 治療8周后死亡率及無效率比較

3 討論

肝衰竭預后差，死亡率高，西醫在抗病毒治療基礎上聯合人工肝血漿置換治療肝衰竭療效尚可，但費用較高，治療周期長，對肝衰竭后期的內毒素血癥的治療尚不足[23,24]。肝衰竭屬于中醫“急黃”“瘟黃”范疇，王綸曰：“若時氣發熱，變為黃病，所謂瘟黃也?！鄙蚪瘀椩唬骸坝刑煨幸甙O以致發黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急。”瘟黃癥見高熱神昏，身目呈渾黃色，小便赤如濃茶，腹脹，脅痛，甚至吐衄，便血或發斑，舌紅絳，苔黃燥，脈弦洪數。治宜用清熱化濕，涼營解毒、芳香開竅等法，如茵陳蒿湯合清瘟敗毒飲、甘露消毒丹、紫雪丹或安宮牛黃丸、神犀丹等。危重者宜中西醫結合搶救。在西醫綜合治療基礎上，聯合中藥以辨證論治內服、灌腸等在改善癥狀、生物化學及有效率，降低死亡率方面療效確切[23～28]。但中醫藥研究,觀察的病例數均較少,觀察指標尚不完全統一，對中醫的不良反應報道較少，預后隨訪時間較短，觀察時間不統一，因此無法在整體上對中醫藥治療肝衰竭的療效做正確評估。Meta分析是一種觀察性的研究，在設計、資料收集、統計分析過程中必然存在人為偏倚，其中發表偏倚是影響分析結果真實性的主要因素。因此本研究的結論尚需要更多設計嚴格的高質量臨床研究加以證實，為中醫藥治療肝衰竭的發展提供真實有效的臨床依據。