法醫病理鑒定在醫療糾紛案中的常見問題分析

駱成勇

廣東南天司法鑒定所，廣東 深圳 518000

近年來，我國醫療衛生事業得到了較大程度的發展，醫療技術的改進以及醫療器械的更新，都給臨床醫療服務帶來了極大的便利。但與此同時，醫療糾紛的發生，以及由此引發的一系列問題，逐漸成為社會各界的關注話題。在醫療糾紛案件中，涉及到死亡的案件具有一定的特殊性，其帶來的社會影響力也明顯高于一般的醫療糾紛案件。鑒于此，確保醫療糾紛案件的合理審理，維護醫患雙方的合法利益，法醫病理鑒定具有較為重要的意義。

一、醫療糾紛案件中法醫病理鑒定的重要性

在涉及病患死亡的醫療糾紛案件的審理過程中，查明病患死亡的確切原因，明確醫院方與患者方各自的責任，是整個案件審理的重要環節。實踐活動中，法醫病理鑒定是案件審理中較為重要的鑒定過程，法醫尸檢工作者通過法醫病理鑒定方法，對醫療事故中的尸體進行檢驗，直接、快速地查明病患死亡的真正原因，能夠為醫患雙方責任的劃分以及案件的審理提供最為有力的科學證據。因此，加強法醫病理鑒定工作，對涉及病患死亡的醫療糾紛問題的解決以及案件的審理皆有重要意義。與一般的醫學鑒定相比，法醫病理鑒定在程序化、針對性、嚴格化等方面具有較為明顯的優勢，能夠較好的滿足醫療糾紛鑒定的實際需要，因而在醫療糾紛案件的審理活動中，法醫病理鑒定扮演著不可替代的重要角色。

從司法鑒定的角度出發分析，法醫病理鑒定也具有較為重要的意義。根據《2017年度全國司法鑒定情況統計分析》，截至2017年底，全國經司法行政機關登記管理的鑒定機構共4338家，其中2606家主要從事法醫、物證、聲像資料和環境損害鑒定業務。在從事“四大類”鑒定的機構中，法醫臨床鑒定占比為75.17%，而法醫病理鑒定則占27.67%。在鑒定人員組成方面，本科以上學歷占比78.39%，擁有正高級專業技術職稱的鑒定人員占比為23.44%。而在鑒定事項方面，法醫類鑒定占比超過八成(見表1)。上述數據，在一定程度上說明了法醫病理鑒定在司法鑒定以及醫療糾紛案件處理活動中的重要性。

表1 2017年度全國司法鑒定業務分布

二、法醫病理鑒定過程中的常見問題

(一)對病歷資料不重視

在法醫病理鑒定活動中，法醫尸檢人員對死亡病患生前的病歷資料不予重視是較為常見的問題之一。根據既往法醫病理鑒定經驗與相關鑒定程序提出的具體要求，病患生前的病歷資料是較為重要的鑒定材料，能夠為整個法醫病理鑒定過程提供可靠的，同時也是必要的信息支撐。但實踐階段，受到諸多因素的影響，尸檢人員可能出現過于信任法醫病理鑒定方法，不承認尸體解剖在病患死因診斷上的局限性等現象。從法醫病理鑒定的準確性、完整性角度考慮，缺少病歷資料提供的支撐性作用，整個鑒定過程是不完整的，而鑒定結果也將受到不同程度的影響。以法醫病理鑒定過程中的實際錯誤案例為例，在對病患尸體進行檢驗的過程中，原本通過病歷資料就可獲得的下肢深靜脈血栓形成或者中樞神經系統損害等死亡病因，很可能出現在最終的法醫病理學報告中只字未提的情況。此類病理鑒定錯誤可以說是不勝枚舉，分析其產生原因，尸檢人員對病歷資料不夠重視，是較為重要的因素之一。鑒于此，在后續的法醫病理鑒定工作中，相關的法醫尸檢人員應當高度重視病歷資料對患者病因分析的重要性，尤其是在細節問題的分析上，病歷資料甚至可能提供現有尸檢方法不能獲取的重要信息。

(二)法醫病理鑒定工作中的人為現象

歸根結底，法醫病理鑒定工作是需要法醫尸檢人員來完成的，其中難免存在一些人為因素(如尸檢人員對鑒別分析方法理解不夠透徹，尸檢操作時未嚴格按照相應的程序進行等)。以胸外心臟按壓的鑒定為例，胸外心臟按壓可引起尸體肺動脈內部血栓的移位或者導致血栓栓塞被壓碎，此種情況很容易被誤認為是死后的凝血塊。鑒于此類誤診問題的發生可能直接左右醫療糾紛案件的審理方向，法醫病理鑒定工作應當結合臨床病歷資料與尸檢報告等信息，進行較為全面的分析。而在人為現象方面，尸體所處的環境，以及動物咬食尸體，都給尸檢工作帶來了較大的挑戰，尸檢工作中應當加以重視。此外，在尸檢操作中，尸檢人員未嚴格按照相應的檢驗程序，或者尸檢操作不規范等問題，也是較為常見的人為現象，可直接影響到病理鑒定的結果。

(三)病理標本涉及的法律問題

在法醫病理鑒定工作中，病理標本涉及的法律問題是較為常見的問題。以《法制日報》報道的某起案例為例：某鑒定中心根據自行擬定的《解剖規則》的相關規定，在法醫病理鑒定結束后，留取了死亡病患的內部器官；之后，死者家屬要求鑒定中心返還死者的內部器官，并向人民法院提起訴訟；根據法院的認定結果，以鑒定中心侵犯他人所有權為由，判令鑒定中心給予相應的賠償。此類案例的發生，給法醫病理鑒定工作敲響了警鐘，而其背后暴露出的問題，也值得業內的工作人員反思。此外，傳統尸檢模式下，相關法律手續也面臨較大的挑戰。根據尸體檢驗的相關規定，鑒定中心應當在征得死者家屬的同意后，嚴格按照尸體檢驗的相關程序進行尸體解剖。就現有的針對病理標本的法律法規建設情況來看，針對民事案件，僅就尸檢工作需要簽署的相關手續以及需要獲取患者家屬的同意等條件進行了規定，但在如何獲取患者的病理標本以及離體組織的大小等方面，并沒有詳細的規定。有鑒于此，如何規范病理標本的獲取以及運送等環節，確保病理標本滿足尸檢工作的需要，以及如何避免與病理標本相關的糾紛的發生，應當是相關研究者與一線尸檢人員需要審視思考的問題。

三、法醫病理鑒定主要問題的解決對策

在法醫病理鑒定領域，鑒定質量一直是業內較為關注的問題。鑒于其對醫療糾紛案件審理的重要意義，相關的學者從鑒定工作的規范化以及標準化角度入手進行分析，這為法醫病理鑒定工作的開展提供了較為重要的實踐方法。基于上述問題分析，要切實發揮法醫病理鑒定工作在醫療糾紛案件審理活動中的作用，應當在保證鑒定工作的規范化以及標準化的同時，關注上述問題的控制，并結合相關的文獻資料，提出有效的改進措施，促進尸檢工作質量與效率的提升。

在尸體解剖的標準化要求方面，考慮到尸體不能長期冷藏，一旦經過火化處理，作為死因分析參考的主要證據材料將不能再次獲得，進行第一次尸檢時，應當嚴格按照尸檢工作的相關技術規范，進行系統的、全面的尸檢工作，避免出現遺漏或者錯誤。尤其是在發現可構成病患死亡的某種因素后，仍然需要按照常規尸檢程序，進行后續的尸檢工作。而針對上文分析中提到的尸檢人員對病歷資料不重視問題，相關的鑒定中心應當在加強尸體解剖的標準化的同時，重視尸檢人員的學習與培訓工作，采取針對性培訓方案，盡可能提高其對病歷資料的重視程度。在此基礎上，完善針對死者生前病歷資料的分析方案，并納入尸檢程序之中，以提醒尸檢人員加強病歷資料的分析工作。此外，加強尸檢工作的標準化，還可在一定程度上減少鑒定過程中人為現象的發生，進而保證鑒定結果的真實性與準確性，為司法實踐提供指導。

根據《醫療事故處理條例》的相關規定，法醫病理鑒定的內容主要包括：(1)借助法醫病理鑒定方法明確病患死亡的真正原因；(2)通過病理學分析，理清病患死亡的原因以及死亡機制，為后續事故分析以及責任歸咎提供參考；(3)通過科學的鑒定方法，確認醫療過程中的某些細節問題，并對事故原因做細致分析。在法醫病理鑒定過程中，與病理標本相關的法律問題，以及其他涉及到法律關系的鑒定環節，是影響鑒定工作規范化的重要因素。鑒于現階段缺少能夠真正指導尸檢工作以及鑒定中心管理工作的法律條款，相關鑒定中心應當在法律的大范圍約束下，結合既往鑒定經驗與司法鑒定對尸檢工作的實際需求，明確約定病理標本的取材、運送等問題，并與死者家屬進行協商，在取得家屬同意后，遵照約定與法醫病理鑒定程序，進行尸檢工作。

四、結語

法醫病理鑒定是醫療糾紛案件審理的重要環節，鑒于現階段鑒定工作存在的各類問題，相關的尸檢人員以及鑒定中心應當高度重視尸檢工作的規范化以及標準化，對死者的病歷資料予以重視，并盡量避免其中的人為現象以及法律問題，最大限度保障鑒定質量。