射頻消融術對非瓣膜性陣發性心房纖顫患者左心耳血流速度及心臟結構和功能的影響

范劍峰，方 譯，鄒思紋，鄭春華

(南昌大學第三附屬醫院心內二科，南昌 330006)

和CHA2DS2-VASc評分一樣，左心耳血流速度(LAAFV)也可以預測房顫患者血栓是否形成，自20世紀90年代起LAAFV就被當作房顫患者血栓栓塞風險的評估指標。射頻消融術對陣發性心房纖顫是有效的治療策略，其機理可能在于其能積極改善患者恢復竇性心律后LAAFV及心臟結構和功能[1-2]，但有關的研究極少。鑒于此，筆者采用對比研究方法來探討射頻消融術后對恢復竇性心律后心房纖顫患者LAAFV及心臟結構和功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2017年12月南昌大學第三附屬醫院收治的非瓣膜性陣發性房顫患者50例，男30例、女20例,年齡48～76歲、平均年齡(60.40±6.38)歲，體質指數(BMI)20～30 kg·m-2、平均(24.97±2.55)kg·m-2，合并并發癥：高血壓17例、糖尿病11例、中風史4例、冠心病3例、心肌病2例。

1.2 納入標準

1)符合《2012 ESC心房顫動診療指南》關于陣發性房顫的診斷標準；2)房顫發作持續時間<48 h，且在1周內可自行恢復；3)排除風濕性心臟瓣膜病、心功能不全、甲亢、先天性心臟病、急性冠狀動脈綜合征及置入永久起搏器者；4)術后恢復并維持竇性心律6個月；5)簽署知情同意書。

1.3 檢測方法

1.3.1 儀器設備

采用Philips公司iE33彩色多普勒超聲診斷儀，配備X7-2t探頭，同時配備有Philips公司QLAB分析軟件，同步記錄心電圖。

1.3.2 檢查前準備

射頻消融術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，射頻消融術后至少持續3個月的抗凝治療，射頻消融過程中，一旦房顫終止則手術結束，當房性心律失常不能由射頻終止則使用電復律恢復竇性心律。心臟超聲檢查前患者禁食、水至少4～6 h，術前四項檢查結果陰性，常規記錄患者的性別、年齡、心率等資料。

1.3.3 超聲檢查

先行經胸心臟超聲檢查，再行經食道超聲檢查。經胸超聲心動圖參數測量：1)采用m型超聲心動圖測量左房直徑(LAD)和左室射血分數(LVEF)；2)采用脈沖多普勒測量舒張早期二尖瓣血流(E)、心房收縮期二尖瓣血流(A)，計算舒張早期和心房收縮期二尖瓣血流速度比率(E/A)；3)采用脈沖多普勒測量舒張早期室間隔二尖瓣環速度(e′)，計算舒張早期二尖瓣血流與室間隔二尖瓣環速度的比值(E/e′)。

經食道超聲檢查：口咽部予2%利多卡因凝膠局部麻醉，通過撐口器將6VT探頭置入食管內，于食管中段水平調節切面角度0°～180°，順時針或者逆時針轉動探頭，分別從0°、45°、90°、135°不同角度進行觀察，當左心耳結構顯示清晰完整時將脈沖多普勒取樣容積置于左心耳入口內0.2～0.3 cm處即左心耳腔中央獲取其血流頻譜；啟動TVI，采集45°、135°角度左心耳圖像，采集5個心動周期，存盤并導入EchoPac工作站以備分析。經食管超聲心動圖常規二維測量左心耳血流速度(LAAFV)，LAAFV在左心耳的多平面縱切面上進行評估，取6個心臟周期中每個心臟周期最大值的平均值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 射頻消融術前術后LAAFV比較

射頻消融術后患者恢復并維持竇性心律6個月后LAAFV明顯改善，術前高血流病11例(22%)，術后高血流病42例(84%)，術前術后高血流病例數占比相比差異有統計學意義(P<0.001)。

2.2 射頻消融術前術后心臟超聲各參數比較

與術前相比，50例患者在術后恢復并維持竇性心律6個月后，LAAFV明顯提升、LAD明顯變小、LVEF明顯提高、A明顯提高、E/A明顯變小，差異均有統計學意義(P<0.05)；E、e′、E/e′無明顯變化，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

參數術前術后PLAD l/mm42.48±4.1039.06±3.930.000LVEF/%54.54±5.0060.58±5.100.000LAAFV v/(cm·s-1)32.66±11.0449.64±9.640.000E v/(cm·s-1)79.78±6.5678.22±7.140.139A v/(cm·s-1)45.00±4.9051.42±5.070.000E/A/%1.80±0.271.54±0.260.000e′ v/(cm·s-1)7.32±1.007.28±1.020.322E/e′/%11.05±1.3810.89±1.400.286

3 討論

心房纖顫是一種臨床常見的心律失常疾病，多見于冠心病、高血壓病和心臟瓣膜病。房顫使得血栓栓塞事件發生率升高，此外還會造成心房擴大、心房肌纖維化，并發生心肌重構和快速心律失常性心肌病，最終導致心力衰竭。因此，房顫的治療尤為重要。射頻消融術對陣發性心房纖顫是有效的治療策略[1-2]。然而，口服抗凝劑對于射頻消融術后維持竇性心律的患者是有爭議的[3]。自20世紀90年代起LAAFV就被認可作為房顫患者血栓栓塞風險的評估指標[4]。左心房具有調節左心室充盈、維持每搏輸出量的作用。有研究[5-6]發現左心房的大小及功能改變與心房顫動、腦卒中及猝死等心腦血管事件密切相關。有研究[7]顯示，心房顫動時二尖瓣前向血流頻譜A峰消失呈單峰，肺靜脈血流頻譜心房逆向A波亦消失，左房擴大，舒張早期房室壓差增高，E峰升高，而左房壓力增高，收縮期肺靜脈S峰減低。提示心房顫動時助力泵和儲存功能均受損。左心房大小通常可反映左心室的充盈壓。當心室壓力和容量負荷增加時，為維持足夠的左室充盈量，左房壓升高，導致左心房擴大，這種改變既是左室充盈壓異常的表現，也是心肌重塑的反映[8-9]。

本研究結果顯示，與術前相比，術后6個月轉復為竇性心律后并維持竇性心律患者LAAFV明顯提升、LAD明顯變小、LVEF明顯提高、A明顯提高、E/A明顯變小，差異均有統計學意義(P<0.05)；E、e′、E/e′無明顯變化，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明在陣發性房顫消融后維持竇性心律6個月，左心房的結構和生理逆向重塑明顯改善。本研究在恢復竇性心律后至少6個月進行TEE，因此排除了心房頓抑可能對LAAFV產生的任何影響。據報道[10]，大多數接受心臟復律的患者的LAAFV大約7 d后恢復正常。AGMON等[11]計算了310名SR患者的LAAFV平均值為(74±25)cm· s-1。心房消融的程度和LAA消融損傷似乎都不會影響消融后的LAAFV。升高的E/e′比率被認為是與心室舒張功能障礙、心臟病死亡率和缺血性中風相關的因素[12]。較高的CHA2DS2-VASc評分和長期恢復竇性心律后LAAFV的之間的關系,可能是一個值得未來研究的話題。筆者認為使用TEE測量LAAFV具有預測SR和AF中血栓栓塞風險的良好潛力。建議對LAAFV進行TEE檢查，尤其是那些在房顫期間血栓栓塞風險高的患者，以預測患者的血栓栓塞風險。本研究結果為評估房顫患者恢復竇性心律的血栓栓塞風險提供了新的依據。首先，陣發性心房纖顫的患者，射頻消融術后恢復竇性心律后維持竇性心律，其LAAFV得到明顯恢復，和術前相比差異有統計學意義。恢復并維持竇性心律期間的經食管超聲心動圖檢查LAAFV可能對這些患者單獨評估血栓栓塞風險是有用的。