自我管理教育在動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者中的應(yīng)用

樊梅榮，程 靜，李 敏，陶玲玲，魏 昕，劉思逸，劉韋辰

(南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院血液凈化中心； b.第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科； c.研究生院醫(yī)學(xué)部2015級，南昌 330006)

隨著尿毒癥患者的日益增加以及腎移植手術(shù)腎源的匱乏,越來越多的尿毒癥患者需長期血透以維持生命。動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是目前維持性血液透析患者使用最廣泛的永久性血管通路[1]。動靜脈內(nèi)瘺具有安全可靠、血流量充分、感染概率低、維持時間長、易于反復(fù)穿刺及不影響患者日常生活等優(yōu)點(diǎn)[2]。而動靜脈內(nèi)瘺通路在進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后才能使用，其內(nèi)瘺使用壽命的長短不僅取決于血管條件,手術(shù)技術(shù)[3],還取決于動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后的內(nèi)瘺護(hù)理。患者術(shù)后出院時和出院后的內(nèi)瘺護(hù)理往往被忽視或管理不到位，從而增加了患者痛苦及內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，減少了內(nèi)瘺使用壽命，降低了患者的生活質(zhì)量。護(hù)理人員若能積極指導(dǎo)患者術(shù)后在出院時和出院后對內(nèi)瘺進(jìn)行自我管理和維護(hù)，并定期隨訪指導(dǎo)患者，可降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者的生活質(zhì)量。為此，本文旨在探討自我管理教育在動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年12月至2018年8月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者60例，均為血液透析患者，K/DOQI分期為慢性腎臟病5期[4]。患者無職業(yè)、文化程度、家庭環(huán)境、社會角色、社會支持等方面的差異，排除有嚴(yán)重精神障礙、語言表達(dá)不清及認(rèn)知障礙的患者[5]。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組30例，男18例，女12例，年齡28～71(50.3±4.2)歲，病程1～7(4.2±0.5)年。原發(fā)病：糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例，腎小球腎炎7例，多囊腎5例。試驗組30例，男11例，女19例，年齡24～76(47.5±3.1)歲，病程2～9(5.8±0.7)年。原發(fā)病：糖尿病腎病12例，高血壓腎病5例，腎小球腎炎6例，多囊腎7例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)健康教育，其方法是：1)動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者術(shù)后病情穩(wěn)定，即可出院，并門診隨診。2)指導(dǎo)患者自我監(jiān)測內(nèi)瘺震顫搏動。抬高肢體，并保暖。自我堅持動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)肢體功能鍛煉，自我加強(qiáng)個人衛(wèi)生。試驗組在對照組的常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上給予自我管理教育，其方法是：1)由管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、心理專家、透析科資深護(hù)師成立自我管理教育團(tuán)隊，并與家屬共同監(jiān)督患者出院后的自我管理行為，為患者發(fā)放自我管理手冊。2)開展形式多樣的自我管理教育活動，讓患者學(xué)會自我管理動靜脈內(nèi)瘺的方法以及認(rèn)識自我管理教育對內(nèi)瘺功能維護(hù)的重要性。3)患者自我保護(hù)血管通路。由自我管理教育團(tuán)隊指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，制定個體化功能鍛煉的方案，如有計劃地實(shí)施握拳動作及腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動，適當(dāng)進(jìn)行溫?zé)崴疅岱蟠┐滩课缓途植客坎料策|妥藥膏，有利于血管恢復(fù)[5]。讓患者學(xué)會自我評估血管情況，以保持內(nèi)瘺血液通暢。自我堅持患肢抬高，有利于促進(jìn)血液回流。內(nèi)瘺處避免碰撞及擠壓，禁止測血壓、輸液、動靜脈穿刺，并自我加強(qiáng)內(nèi)瘺處肢體衛(wèi)生。4)選擇自我管理效果好、語言表達(dá)能力強(qiáng)的患者為其他患者講解自我管理的經(jīng)驗和體會，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5)患者應(yīng)學(xué)會自我調(diào)節(jié)與控制情緒，自行處理各種社會問題，重建社會適應(yīng)性行為。6)患者應(yīng)避免從事重體力勞動，根據(jù)病情和體力耐力進(jìn)行適當(dāng)活動，提高機(jī)體免疫力。注意個人衛(wèi)生，保證休息。

1.3 觀察指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組出院時，出院后1、3個月自我管理能力(包括保持良好的生活習(xí)慣、自我處置藥物行為、自我監(jiān)控癥狀行為、心理自我調(diào)整行為、出現(xiàn)新問題及時處理和定期復(fù)診)評分和出院后3個月生活質(zhì)量評分(包括功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域評分)及內(nèi)瘺并發(fā)癥(內(nèi)瘺功能不良、內(nèi)瘺血栓、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺血流量不足)發(fā)生率。

自我管理能力評分標(biāo)準(zhǔn)：采用由鄧斯影等[6]自行設(shè)計的自我管理能力評分量表，由30個條目組成，分6個項目，即保持良好的生活習(xí)慣、自我處置藥物行為、自我監(jiān)控癥狀行為、心理自我調(diào)整行為、出現(xiàn)新問題及時處理、定期復(fù)診。每項得分為4個等級(0～3分)，即未做到者0分，部分做到者1分，大部分做到者2分，完全做到者3分。由于自我管理的各分項目所包含的條目數(shù)不同，為使評價時項目之間具有可比性，分析時轉(zhuǎn)換為10分制記分，總體自我管理行為各項目的平均分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的自我管理行為越好。

生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)：采用生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)評估患者生活質(zhì)量，包括30個項目，包括5個功能領(lǐng)域(社會功能、認(rèn)知功能、軀體功能、情感功能、角色功能)、3個癥狀領(lǐng)域(疲倦、惡心嘔吐、疼痛)、1個總體健康狀況和6個單一條目(呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)。其中在功能領(lǐng)域和總體健康狀況中的評分越高說明生活質(zhì)量越好,癥狀領(lǐng)域評分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力評分

2組出院時保持良好的生活習(xí)慣、自我處置藥物行為、自我監(jiān)控癥狀行為、心理自我調(diào)整行為、出現(xiàn)新問題及時處理和定期復(fù)診評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組出院后1、3個月保持良好的生活習(xí)慣、自我處置藥物行為、自我監(jiān)控癥狀行為、心理自我調(diào)整行為、出現(xiàn)新問題及時處理和定期復(fù)診評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組出院時和出院后1、3個月自我管理能力評分的比較 分

*P<0.05與對照組比較。

2.2 生活質(zhì)量的功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域評分及總體健康狀況評分

2組出院后3個月軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會功能和疲倦、惡心嘔吐、呼吸困難、食欲減退、便秘、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組出院后3個月情感功能、總體健康狀況評分均高于對照組，疼痛、睡眠障礙評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2—3。

表2 2組出院后3個月生活質(zhì)量的功能領(lǐng)域評分及總體健康狀況評分比較 分

*P<0.05與對照組比較。

表3 2組出院后3個月生活質(zhì)量的癥狀領(lǐng)域評分比較 分

*P<0.05與對照組比較。

2.3 內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率

試驗組出院后3個月內(nèi)瘺功能不良、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺血栓、內(nèi)瘺血流量不足發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

*P<0.05與對照組比較。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的生命線，確保內(nèi)瘺功能正常發(fā)揮對尿毒癥患者來說至關(guān)重要，內(nèi)瘺維護(hù)的質(zhì)量決定了內(nèi)瘺的使用壽命及血液透析的效果。動靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)是一個長期的過程，韋深意[7]研究發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的重點(diǎn)包括圍術(shù)期的護(hù)理、內(nèi)瘺使用過程中的護(hù)理、患者自我護(hù)理。另外，在動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，并做好術(shù)前相關(guān)的準(zhǔn)備工作；在手術(shù)過程中密切觀察患者的生命體征；手術(shù)結(jié)束后囑患者注意相關(guān)的事項。此外，在內(nèi)瘺使用過程中,根據(jù)患者情況選擇合適血管，穿刺時選擇合適的針型號與穿刺方法，在治療過程中患者要進(jìn)行自我護(hù)理。但現(xiàn)階段的維護(hù)工作大部分還只是局限在醫(yī)院層面,缺乏家庭及社區(qū)的參與，在今后的發(fā)展中應(yīng)該實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、家庭、社區(qū)一體化的護(hù)理模式[7]。林亞妹等[8]研究表明，患者的自我管理能力對維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的功能、預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及保障血液透析效果意義重大，因此防止內(nèi)瘺失功不僅僅是在院內(nèi)的治療，患者出院后的自我管理水平對于其護(hù)理自身疾病的進(jìn)程和預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生都是非常重要的。

自我管理用于慢性病的控制日益受到重視。自我管理教育是以生物-心理-社會模式為基礎(chǔ)，為患者提供全面、連續(xù)的健康指導(dǎo)，教會患者帶病生存的技能，以達(dá)到延緩疾病的進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率及醫(yī)療費(fèi)用的目的[9]。目前，國內(nèi)外有關(guān)系統(tǒng)化健康管理的研究主要集中在慢性疾病及晚期癌癥，而應(yīng)用到動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后患者自我管理教育的研究較少，且對動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后自我管理行為的綜合評價和長期干預(yù)還顯不足，也缺乏對自我管理行為影響因素的全面分析：因此，自我管理教育在動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者中的應(yīng)用研究就顯得尤為重要。

本文研究了動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)健康教育和自我管理教育與僅行常規(guī)健康教育后動靜脈內(nèi)瘺功能的差異，結(jié)果顯示，試驗組出院后3個月內(nèi)瘺功能不良、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺血栓、內(nèi)瘺血流量不足發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其與高鷹[10]研究的結(jié)果一致，并說明實(shí)施自我管理教育較單純進(jìn)行常規(guī)護(hù)理教育更能增強(qiáng)動靜脈內(nèi)瘺功能，降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，試驗組出院后1、3個月保持良好的生活習(xí)慣、自我處置藥物行為、自我監(jiān)控癥狀行為、心理自我調(diào)整行為、出現(xiàn)新問題及時處理和定期復(fù)診評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其與文獻(xiàn)[11]研究的結(jié)果相似，并說明實(shí)施自我管理教育較單純常規(guī)護(hù)理教育更利于提高患者的院外自我管理能力。本研究中，2組出院后3個月軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會功能和疲倦、惡心嘔吐、呼吸困難、食欲減退、便秘、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能與終末期腎病疾病特點(diǎn)及總體治療的局限性有關(guān)；但試驗組出院后3個月疼痛、睡眠障礙評分均低于對照組(均P<0.05)，而情感功能和總體健康狀況評分均高于對照組(均P<0.05)，說明實(shí)施自我管理教育較單純常規(guī)護(hù)理教育更有利于提高患者的院外生活質(zhì)量。