小劑量腸內營養對感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者炎癥反應及預后的影響

霍繼浩，紀燕玲，宋濤濤，馮曉凱

(鶴壁市人民醫院EICU，河南 鶴壁 458030)

感染性休克是臨床中的急危重癥，感染發生后機體會產生大量抗炎及促炎細胞因子，導致免疫損傷和血管內皮損傷的發生，從而進一步加重了患者病情[1]。對于感染性休克，傳統的治療方案首先處理原發病灶，積極引流感染灶，給予抗感染治療，維持內環境器官灌注的穩定，以改善患者病情。盡管給予對癥支持治療，但是大量炎性細胞因子加劇了患者器官功能損傷，使得感染性休克患者的死亡率依然較高[2]。在感染性休克患者救治中，給予腸內營養治療對腸功能進行保護，并減少并發癥已經得到臨床認可[3]。不過由于低蛋白血癥等原因，患者會出現不耐受現象，而且部分患者會合并急性胃腸功能損傷(AGI)，尤其是Ⅲ級AGI患者，往往終止腸內營養治療[4]。不過在臨床實際中發現，感染性休克伴AGI患者雖然無法耐受全量或者半量的腸內營養治療，但是完全不能耐受腸內營養治療的情況較少[5]，對于該類患者是否給予可耐受劑量的腸內營養治療目前臨床中并無定論。基于此，本研究分析了小劑量腸內營養對感染性休克伴AGI患者炎癥反應及預后的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年1月鶴壁市人民醫院收治的感染性休克合并AGI患者67例，入選標準：1)均符合ACCP/ SCCM會議共識中的診斷標準[6]；2)均伴有組織灌注不足及血流動力學不穩定[5]；3)AGI分級為Ⅲ級[6]；4)所有患者均接受同一醫師指導治療；5)病例資料齊全者。排除標準：1)入住ICU后1周內死亡者；2)合并惡性腫瘤、心臟瓣膜病或者急性冠狀動脈綜合征者；3)伴有自身免疫性疾病者；4)合并原發性消化系統功能障礙者；5)發病超過12 h入住ICU者。67例患者中，男48例，女19例；年齡26～73歲，平均(47.83±13.19)歲。根據不同治療方案即有無腸內營養治療分為對照組(n=31)和研究組(n=36)，2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者在明確診斷之后，于發病12 h內入ICU進行治療。所有患者均在同一組醫師指導下接受治療。對照組給予液體復蘇治療，保持患者呼吸道通暢，行氣管插管，給予機械通氣支持，并根據ACCP/ SCCM會議共識給予治療[6]，進行血液、痰液或者可疑體液培養，根據細菌學檢查結果給予敏感性高的廣譜抗生素進行抗感染治療，補充體液以維持內環境穩定，腸外營養支持治療，必要時給予紅細胞輸注以及器官支持治療。研究組在對照組治療基礎上加用小劑量腸內營養治療，將短肽型腸內營養劑(商品名：百普素，德國 Milupa GmbH公司生產，規格：125 g·袋-1)配置成為1 kcal·mL-1，經鼻空腸營養管輸注，根據患者耐受情況調整劑量，以患者能耐受劑量為維持量。

1.3 觀察指標與檢測方法

1)炎癥因子及腸功能屏障指標：分別于治療前及治療1周抽取靜脈血10 mL，常溫放置30 min，以3500 r·min-1進行離心，離心5 min后提取血清，放置于-20 ℃冰箱中保存待檢，通過酶聯免疫吸附試驗法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及C反應蛋白(CRP)等炎癥因子水平，所需試劑盒購于北京百晶生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明進行操作；通過定量檢測試劑盒檢測D-乳酸、內毒素(ET)和二胺氧化酶(DAO)等腸功能屏障指標水平。2)臨床指標：記錄患者ICU入住時間、機械通氣時間、抗生素使用時間、APACHEⅡ評分。3)短期預后：治療4周后，記錄患者死亡例數及死因。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究組治療情況

研究組患者腸內營養治療劑量為723.6～1 528.9 kJ·d-1(200～400 kcal·d-1)，中位劑量為1 263.2 kJ·d-1；在腸內營養治療過程當中，36例患者均出現了程度不同的腹脹現象，其中3例患者出現嘔吐，給予調整體位、降低輸注速度或者暫停輸注等處理后緩解，有10例患者給予甲氧氯普胺注射液10 mg靜脈推注，無一例患者出現完全不能耐受或者嚴重并發癥。

2.2 2組臨床指標比較

研究組ICU入住時間、抗生素使用時間、機械通氣時間以及治療后APACHEⅡ評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組炎性因子水平比較

2組治療前血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。2組治療1周后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且研究組降低較對照組更為顯著(P<0.05)，見表3。

組別nICU入住時間t/d抗生素使用時間t/d機械通氣時間t/dAPACHEⅡ評分/分治療前治療后研究組3613.74±3.6815.32±4.293.84±1.0622.45±2.7216.19±4.27#對照組3115.89±4.0617.83±5.024.43±1.1922.36±2.6818.76±5.22#t-2.273-2.207-2.1460.136-2.216P0.0260.0310.0350.8920.030

#P<0.05與同組治療前比較。

組別nTNF-α ρ/(ng·L-1)IL-6 ρ/(ng·L-1)CRP ρ/(mg·L-1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組3674.23±18.0641.62±7.89#67.43±15.2930.56±7.32#86.78±17.2539.28±8.64#對照組3173.81±17.4951.03±8.24#66.17±12.4642.69±8.54#87.14±16.0847.59±9.72#t0.097-4.7690.366-2.656-0.088-3.705P0.9230.0000.7160.0100.9300.000

#P<0.05與同組治療前比較。

2.4 2組腸屏障功能指標比較

2組治療前血清D-乳酸、ET以及DAO水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。2組治療1周后血清D-乳酸、ET以及DAO水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且研究組降低較對照組更為顯著(P<0.05)，見表4。

組別nD-乳酸 ρ/(μg·L-1)ET ρ/(ng·L-1)DAO ρ/(ng·L-1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組3613.86±3.2910.15±2.27#97.58±28.7929.04±6.12#5.17±1.392.45±0.73#對照組3113.72±3.0811.69±2.76#96.23±26.5434.19±8.31#5.06±1.242.92±0.89#t0.179-2.5060.199-2.9140.339-2.735P0.8590.0150.8430.0050.7350.020

#P<0.05與同組治療前比較。

2.5 2組病死率比較

治療28 d后，67例患者中死亡19例，存活48例，死亡率為28.36%；其中研究組死亡9例，死因分別為多器官功能障礙綜合征1例，呼吸衰竭4例，感染性休克4例，病死率為25.00%；對照組死亡10例，彌散性血管內凝1例，多器官功能障礙綜合征2例，呼吸衰竭2例，感染性休克5例，病死率為32.26%；2組病死率比較差異無統計學意義(χ2=0.432，P>0.05)。

3 討論

當感染性休克發生時，由于機體對感染反應失調，進而造成一系列病理情況發生。感染所引起的大量炎性細胞因子釋放至血液中，造成血管功能障礙出現，第三間隙體液丟失，嚴重患者可出現感染性休克，部分患者會出現多系統器官功能衰竭[7]。出現全身炎癥反應時本身即可造成胃腸道缺血，出現休克之后患者腸道供血不足會明顯加重，即便給予胃腸減壓、控制飲食以及液體復蘇等治療，雖然在總體上可達到改善的預期目標，但是患者腸道缺血情況可能仍然存在，同時受到禁食等因素影響，患者腸屏障功能被破壞難以避免[8]。在患者腸屏障被破壞之后，腸道大量細菌會移位至血液中造成腸源性感染，從而進一步加劇患者全身狀況。

在感染性休克的臨床治療中，及早給予腸內營養支持治療有助于改善患者全身狀況。馬年斌等[9]的研究顯示，對于重癥感染性休克患者于發病48 h內給予腸內營養治療可促進患者恢復，并減少了并發癥的發生。不過對于伴有AGI尤其是Ⅲ級的感染性休克患者，由于胃腸功能衰竭，其耐受腸內營養的劑量要明顯低于83.68 kJ·kg-1·d-1(20 kcal·kg-1·d-1)，此時給予腸內營養支持是否安全，且是否有必要給予腸內營養支持目前臨床中尚未定論。本研究中，在不以維持或者改善患者營養狀況的前提條件之下，對小劑量腸內營養支持在感染性休克伴AGI患者中的應用效果進行了分析，研究發現，研究組患者耐受腸內營養的中位劑量為1 263.2 kJ·d-1，且無一例患者出現完全不能耐受或者嚴重并發癥；而且通過實施小劑量腸內營養支持治療，研究組ICU入住時間、抗生素使用時間、機械通氣時間以及APACHEⅡ評分均明顯低于對照組，表明給予小劑量腸內營養治療可促進患者恢復。研究結果提示對于感染性休克伴AGI Ⅲ級患者給予腸內營養支持治療有一定可行性，不過需要更多樣本進一步證實。

TNF-α和IL-6均是促炎性細胞因子，在慢性炎癥維持以及急性炎癥級聯放大中均發揮了重要促進作用[10]；CRP為急性期反應蛋白的一種，臨床中評估感染程度的主要指標，水平越高表示感染越嚴重[11]。本研究發現，經過治療之后，研究組患者血清TNF-α、IL-6以及CRP值明顯低于對照組，表明小劑量腸內營養支持治療可以進一步減輕患者的炎癥反應，這對感染性休克患者病情改善具有重要作用。D-乳酸為細菌代謝產物的一種，人類細胞自身并無法產生D-乳酸，在腸屏障功能出現損傷后，此時D-乳酸能夠進入至外周血進而被檢測到，因而反映了機體腸黏膜損傷情況以及腸道通透性[12]。DAO屬于腸黏膜上皮細胞內酶的一種，腸黏膜細胞受到損傷之后可進入至外周血當中，為反映機體腸黏膜上皮屏障是否完整的重要指標之一[13]。ET為革蘭陰性細菌細胞壁脂多糖成分，當機體腸黏膜屏障功能正常時，能夠阻擋內毒素及新UN進入至血液中，而當腸屏障功能損傷后ET能夠通過腸黏膜進入至循環系統中[14]。因此，通過測定血清D-乳酸、DAO以及ET值可以在一定程度上反映機體腸屏障功能。本研究中，通過分析2組患者腸屏障功能指標發現，研究組患者血清D-乳酸、DAO以及ET值均明顯低于對照組，提示小劑量腸內營養治療可改善腸屏障功能。進一步分析發現，治療28 d后，2組患者病死率并無明顯差異，提示小劑量腸內營養治療對感染性休克伴有AGI患者短期預后并無明顯改善。

在腸內營養支持治療過程中，筆者體會到：1)感染性休克患者病情復雜且多變，每個患者的病情均存在不同，應當針對患者病情給予個體化治療，及時調整腸內營養的劑量及輸注速度；2)在腸內營養實施過程中要注意安全性，尤其是胃腸功能衰竭者，密切觀察患者病情變化情況，出現腹脹、胃潴留以及嘔吐等癥狀時，可降低輸注速度，無法緩解者可暫停使用，癥狀好轉之后可先低速應用，如5 mL·h-1的速度，從而確保患者安全進行腸內營養支持治療。

綜上所述，對于感染性休克合并AGI患者給予小劑量腸內營養治療可減輕應激反應、炎癥反應，改善腸屏障功能，促進患者恢復，但對患者短期預后并無明顯改善。不過本研究樣本量偏少，且為非隨機對照前瞻性研究，在隨后的研究中應開展多中心、大樣本、前瞻性研究進一步證實。