血清抗苗勒管激素水平對子宮內膜異位癥合并不孕患者術后妊娠的影響

李世杰，羅小婉，孫廣范

(中山市博愛醫(yī)院婦科內分泌科，廣東 中山 528400)

近年來，子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)的發(fā)病率越來越高，己經成為臨床婦科常見病和多發(fā)病。有研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，EMs與不孕癥密切相關，在EMs患者中40%～50%合并不孕癥，而在不孕癥患者中EMs的發(fā)病率為35%～61%；抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)是評價卵巢儲備功能的穩(wěn)定指標，不受月經、口服避孕藥、促性腺激素釋放素的影響。近年來，AMH的研究一直是國內外的研究熱點。本研究選取104例不孕且經腹腔鏡檢查證實為EMs的患者為研究對象，通過檢測其手術前后血清AMH水平及隨訪妊娠結局，探討EMs合并不孕患者血清AMH水平對術后妊娠的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山市博愛醫(yī)院生殖內分泌科2016年1月至2017年1月因不孕就診，行腹腔鏡檢查證實為EMs患者104例為研究對象。入選標準:1)有正常性生活未采取避孕措施，未孕超過1年，年齡≤40歲，月經規(guī)則，體質指數(BMI)18～23 kg·m-2；2)近3個月內未應用激素類藥物；3)術前查卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)基礎值≤10 mU·mL-1；4)術中診斷為EMs；5)術后積極試孕，期待自然妊娠或行促排卵-人工授精(controlled ovarian hyperstimulation-intrauterine insemination,COH-

IUI)或行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transplantation,IVF-ET)；6)按WHO第5版精液檢查標準，丈夫精液正常者。排除標準：1)合并子宮腺肌病或子宮畸形；2)確診卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等內分泌疾??；3)既往有卵巢或輸卵管手術史；4)惡性腫瘤病史。

1.2 治療方法

研究對象的診斷及治療按2015年EMs的診治指南[3]進行。卵巢型子宮內膜異位囊腫者行卵巢囊腫剝除術及卵巢創(chuàng)面縫合成形術治療；盆腔腹膜型EMs行內膜異位病灶電凝術治療。

術后未采用常規(guī)藥物治療預防復發(fā)，而是給予相應的妊娠指導，盡量縮短妊娠時間。根據2015年EMs的診治指南：對Ⅰ/Ⅱ期EMs伴不孕、年齡<35歲的婦女給予期待自然妊娠或COH-IUI治療；對Ⅰ/Ⅱ期EMs伴不孕、年齡>35歲的婦女給予COH-IUI或IVF-ET治療；對Ⅲ/Ⅳ期EMs伴不孕的婦女給予IVF-ET治療。1)期待自然妊娠治療：術后生殖中心監(jiān)測排卵，指導同房。2)COH-IUI治療：術后采用克羅米芬促排卵行夫精人工授精。3)IVF-ET治療：術后采用黃體期長方案，排卵后5～7 d用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)達菲林1.0～1.35 mg肌內注射，月經第2—5天用果納芬啟動，年齡≤30歲的患者用量為150 U·d-1，31～39歲患者用量為225 U·d-1，至卵泡成熟，肌內注射絨毛膜促性腺激素(hCG)6000～10 000 U 后34～38 h取卵，行體外受精，72 h后移植2～3個胚胎。

1.3 觀察指標與評定方法

術前、術后3個月采用化學發(fā)光法測定患者術前血清AMH水平；術中對子宮內膜異位癥的r-AFS 進行評分；術后定期隨訪12個月，采用定期隨診、電話聯(lián)系等方法，給予生育指導，了解患者妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 妊娠組與未妊娠組一般情況及術前血清AMH水平比較

104例EMs合并不孕患者術后1年妊娠53例，未妊娠51例，術后1年累積妊娠率50.96%。妊娠組術前血清AMH水平顯著高于未妊娠組(P<0.05)，2組年齡、不孕年限及r-AFS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 妊娠組與未妊娠組一般情況及術前血清AMH水平比較 分

#P<0.05與未妊娠組比較。

2.2 不同妊娠方式妊娠結局與血清AMH水平比較

104例EMs合并不孕患者術后行期待自然妊娠治療33例(自然妊娠組)、行COH-IUI治療25例(COH-IUI組)、行IVF-ET治療46例(IVF-ET組)，1年累積妊娠率分別為42.42%、46.67%、60.97%，3種不同妊娠方式1年累積妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3種不同妊娠方式術前、術后3個月AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前相比，3種不同妊娠方式術后3個月AMH水平均有下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3種不同妊娠方式妊娠組術前血清AMH水平均顯著高于未妊娠組(P<0.05)。見表2。

表2不同妊娠方式妊娠結局與血清AMH水平比較

妊娠方式n妊娠數血清AMH水平術前血清AMH水平例%術前術后妊娠組未妊娠組自然妊娠組331442.423.92±2.053.51±1.964.94±2.53#2.86±1.04COH-IUI組301446.673.86±1.583.21±1.654.48±1.67#2.14±1.17IVF-ET組412560.972.82±1.142.17±1.103.82±1.34#1.98±1.06

#P<0.05與相同妊娠方式未妊娠組比較。

2.3 不同部位EMs類型妊娠結局與血清AMH水平比較

104例EMs合并不孕患者，盆腔腹膜型EMs 60例(腹膜型組)，卵巢子宮內膜異位囊腫44例(卵巢型組)、囊腫直徑(4.28±2.17)cm，1年累積妊娠率分別為53.33%、47.72%,2組1年累積妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術前、術后3個月AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前相比，2組術后3個月AMH水平均有下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2種不同部位EMs類型妊娠組術前血清AMH水平均顯著高于未妊娠組(P<0.05)。見表3。

表3不同部位EMs類型妊娠結局與血清AMH水平比較

EMs類型 n妊娠數血清AMH水平術前血清AMH水平例%術前術后妊娠組未妊娠組腹膜型組603253.333.96±1.553.48±1.614.57±1.91#2.85±1.03卵巢型組442147.723.60±1.942.93±1.794.24±2.29#2.31±1.25

#P<0.05與相同EMs類型未妊娠組比較。

3 討論

AMH由竇前和小竇狀卵泡顆粒細胞分泌，血清AMH水平與竇卵泡數呈正相關，反映早期卵泡的生長數量及原始卵泡庫存情況，其對預測卵巢反應性的敏感性和特異性與竇卵泡數相當，優(yōu)于基礎FSH、E2、INHB(inhibin B，抑制素B)等[4]。AMH在月經周期中穩(wěn)定、無明顯波動[5]，且不受外源性避孕藥等類固醇激素影響[6-7]，這給臨床提供了很大的方便。因此，血清AMH水平目前被認為是評價卵巢儲備功能的相對最理想的指標。

EMs是婦科常見疾病，與不孕癥密切相關。合并不孕占40%～50%，約40%的EMs患者為卵巢型EMs，并且具有易復發(fā)的特點。近年來，有研究[8]表明腹腔鏡下卵巢創(chuàng)面電凝止血可能會影響卵巢功能，而卵巢創(chuàng)面縫合止血對卵巢功能的影響小于電凝止血。另有研究[9]表明卵巢囊腫剝除術中一定程度的卵巢組織的丟失可能影響卵巢功能。但又有研究[10]顯示，術后的卵巢功能雖受傷害，但術后有恢復的可能。故本研究在手術中盡可能減少卵巢子宮內膜異位囊腫在剝除過程中正常卵巢組織的損害；止血過程避免單、雙極電極電凝止血，從而避免給卵巢組織帶來的熱損傷，采用對卵巢組織損害最小的縫合止血。從而盡可能減少手術對卵巢功能的影響。本研究結果顯示，腹膜型EMs及卵巢型EMs患者術后3個月AMH水平與術前比較雖均有下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，得出結論，腹膜型EMs行子宮內膜異位病灶燒灼術對于卵巢的儲備功能無影響。卵巢型EMs行卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術，采用縫合等技術，仔細操作，注意保護正常卵巢組織及血供，對于卵巢的儲備功能無顯著影響。此研究結果與LEE等[11]的研究結果相一致。

本研究結果顯示在年齡、不孕年限、子宮內膜異位癥病變程度無差別的前提下，術后3個月AMH水平與術前比較雖均有下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明手術對AMH無顯著影響。在此前提下無論自然妊娠、COH-IUI還是IVF-ET患者，妊娠組術前血清AMH水平均高于未妊娠組(P<0.05)，結果與WANG等[12]的研究結果一致。無論腹膜型EMs還是卵巢型EMs患者妊娠組術前AMH水平均高于未妊娠組(P<0.05)。因此對于有生育要求的子宮內膜異位癥患者，術前AMH水平可能也是評估術后妊娠結局的重要指標之一。

綜上所述，血清AMH已作為評價卵巢儲備功能的重要的指標。腹膜型EMs及子宮內膜異位囊腫患者術后3個月AMH水平與術前比較雖均有下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計學意義，提示手術對卵巢儲備功能無顯著影響。術后妊娠者術前血清AMH水平高于未妊娠者，因此，對EMs合并不孕的患者或有生育要求的女性，要密切關注其卵巢儲備功能情況，制定更積極的生育計劃，尤其對年齡大的女性。術前血清AMH可作為預測子宮內膜異位癥患者術后妊娠的指標，在臨床上有廣泛的應用前景。本研究的局限在于這是一項樣本例數偏少的病例分析，將來需要進一步積累臨床資料加以驗證。