廣東省中醫藥服務可及性研究*

□ 龐震苗 PANG Zhen-miao 林卓盈 LIN Zhuo-ying 徐慶鋒 XU Qing-feng ②* 閆志來 YAN Zhi-lai 陳珩 CHEN Heng

醫療服務可及性是衛生領域關注并研究的問題，美國健康學會2004 年版的衛生保健術語詞匯表把“可及性”定義為“個人獲得適當的衛生保健服務的能力”，并認為可及性的障礙有4 種：經濟方面(缺錢)、地理方面(距離遠)、組織方面(缺少服務機構)、社會方面(歧視和語言障礙)[1]。我國社會醫學與衛生事業管理領域的權威專家龔幼龍教授也認為，衛生服務可及性是論述衛生服務對象具備接受服務的能力，可以從地理、經濟和服務3方面論述[2]。Peters David 等建立了一個包括實際使用情況的概念框架。在這個框架內，以供給和需求因素為出發點，從4 個主要方面描述可及性，包括：(1)地理上的方便性：自然的距離或用戶到服務提供點的時間；(2)可得性：為有需要的人提供正確的服務，操作時間和等待時間等符合需要服務的人們的要求，以及具有適當類型的服務提供者和工具；(3)經濟可負擔性：服務價格、購買意愿，以及用戶支付衛生服務的能力之間的關系；(4)可接受性：衛生服務提供者如何回答用戶的社會和文化期望[3]。本文通過統計對比分析，對目前廣東省中醫藥醫療服務的可及性做一客觀評述。

資料與方法

1.資料來源。數據資料來源于《廣東省中醫統計信息匯編》《中國衛生和計劃生育統計年鑒》《中國衛生和計劃生育事業發展統計公報》《全國中醫藥統計摘編》及國家統計局官網等。

2.數據管理與統計分析方法。數據庫的建立及統計分析采用Excel2013；運用描述性分析對2011-2015 年的中醫醫療服務相關指標進行了統計分析。

3.關于指標與對照組。本文選取了經濟發展程度與廣東相類似的江蘇省作為對照，另選取了同樣一直以來致力于打造中醫藥強省的甘肅省作為對照。通過與江蘇、甘肅及全國平均水平的比較，了解廣東省中醫藥醫療服務的可及性程度，以對其進行客觀評價。

數據與結果

1.地理上的方便性。WHO 所述衛生服務可及性首要強調的是地理上的可及性[4]，也就是居民到達可提供中醫藥服務醫療機構所花費的時間和路程。如果路途遙遠，則提示地理可及性不高。“十二五”期間，我國已基本建成城鎮和農村的三級醫療服務體系。其中要求社區衛生服務中心、社區衛生服務站、村衛生室為居民提供醫療服務的醫療機構按平均步行時間30 分鐘內的標準設置，可用這一指標作為評價中醫藥服務的地理可及程度。

表1 2014 年全國與廣東基層醫療機構中醫藥服務提供情況

由表1 可見，從地理上的就醫方便性來說，廣東省中醫藥服務可及程度明顯優于全國平均水平，廣東居民基本上在離家15分鐘路程內就可以獲得中醫藥醫療服務。

2.資源可得性。為了進一步分析廣東與其他省份醫療資源狀況的差別，筆者對中醫類醫療機構數、執業(助理)醫師數、中醫類床位數、中醫類醫院萬元以上設備臺數等指標的每萬人口相對擁有量進行了對比分析。這四類指標是分析可得性的重要指標，即為有需要的人提供正確的服務，操作時間和等待時間是否符合人們的要求，以及是否具有適當的服務提供者和工具，見表2。

由表2 可知，以“每萬人口擁有中醫類醫療機構數”為例，廣東高于江蘇，低于甘肅，也低于全國平均水平。“能提供中醫服務的社區衛生服務中心占比”，廣東高于全國平均水平，但低于江蘇，也低于甘肅。“中醫藥人員占總衛生技術人員比例”，廣東高于江蘇，但低于全國平均水平，明顯低于甘肅。“每萬人口中醫類執業(助理)醫師數”，廣東高于江蘇，但低于甘肅，也低于全國平均水平。“每萬人口中醫類醫院床位數”，廣東比江蘇、甘肅和全國平均水平都要低。“每萬人口中醫類醫院萬元以上設備臺數”，廣東高于全國平均水平。

表2 2014 年部分地區中醫藥資源

通過比較得知，目前廣東除“中醫財政撥款占醫療衛生機構財政撥款比”“每萬人口中醫類醫院萬元以上設備臺數”和“能提供中醫服務的社區衛生服務中心占比”三個指標高于全國平均水平外，其他如每萬人口擁有的機構數、醫師數和床位數均低于全國平均水平。廣東人口基數龐大，盡管政府的財政投入絕對值大，但經人口數均攤后，就顯出相對不足。從資源分配角度進行統計分析后，發現廣東的中醫醫療資源可得性并不是最佳的，相對于全國平均水平來說，廣東省中醫醫師數不足、機構數不足、床位數不足。相對于經濟同等發達的兄弟省份江蘇來說，廣東機構數、醫師數略勝，但床位數、能提供中醫服務的社區衛生服務中心占比數略遜。

3.經濟上的可負擔性。中醫藥服務是否昂貴，居民是否消費得起，與西醫藥服務相比單價如何，這些指標在一定程度上反映了廣東省中醫藥服務可及性中的經濟上的可負擔性這一維度指標。

由表3 可知，2011-2015 年間公立中醫類醫院診療費用一直呈上升趨勢，但幅度不大，門診費用和住院費用的增長率都在4%～7%之間。2011-2015 年公立中醫類醫院人均門診費用與住院費用的年增長速度分別為6.8%和6.0%，而城鎮居民可支配收入的增速為6.6%，說明中醫診療費用增加的同時，居民的收入水平也在提升，中醫診療費用的增長速度是居民可承擔的范疇。

由表3 可知，公立中醫醫院門診病人次均診療費用一直低于綜合醫院，說明與西醫相比，中醫的門診診療可及程度更高。但公立中醫醫院住院病人人均住院費用一直高于綜合醫院，日均住院費要低于綜合醫院。分析其中的數據發現：(1)中醫醫院的平均住院日長于綜合醫院；(2)在住院醫療費的明細項目中，中醫醫院的治療費高于綜合醫院，藥費、檢查費、手術費明顯低于綜合醫院。數據提示，中醫院診治慢性病患可能較多，住院日長于綜合醫院，中醫院效率可能低于綜合醫院。從門診和住院費用的比較可見，中醫門診的經濟可負擔性優于西醫，住院則略遜于西醫。

表3 廣東省公立醫院診療費用(元)

表3 提供了一個重要信息，較之西醫，中醫的優勢在門診，不在病房。今后中醫藥的發展，應該重視提供門診服務，加大力度支持社會辦中醫，吸引更多的中醫名家、教授到社區的國醫館、中醫診所出診，為老百姓提供便利的常見病、多發病的門診服務。

表4 2014 年公立中醫醫院診療費用(元)

由表4 可知，以2014 年為例，廣東省的中醫門診次均診療費用低于全國平均水平，也低于經濟發展水平相當的江蘇省。證明在廣東生病看中醫門診，經濟上是可負擔的，且與居民人均可支配收入相比，中醫門診消費的可負擔程度，廣東是全國中較好的。廣東省的中醫住院人均費用高于全國平均水平，也高于江蘇省和甘肅省。住院費用的比較相對于門診費用是復雜的，目前國際、國內都已經開始使用DRGs 疾病診斷相關分類進行科學的比較。因為治療費用與病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素都密切相關，因此，住院費用不適宜于進行簡單的橫向比較。廣東的數字較高，可能說明：廣東省中醫在解決疑難重癥方面技術及經驗優于全國平均水平，因而收治的疑難重癥也比較多，導致了人均住院費用也高。因此進行中醫的經濟上可負擔性的比較，筆者認為今后使用“人均門診費用”比較適合，中醫的特點也正是解決常見病、多發病，類似于家庭醫生，社區醫療的服務性質。

4.群眾可接受性。可接受性是指供方在語言、文化、病情上的熟悉，心理上的密切程度，也就是能否達到需方的心理期望。這一指標可以從診療人次中得到反映，也就是說比較廣東與全國及其他兄弟省份的中醫診療人次，即可一探廣東居民對中醫的接受程度。從表5 可見，從絕對指標上來說，廣東省中醫類醫療機構總診療人次遠大于江蘇和甘肅，從相對指標上來說，廣東公立中醫院醫師日均負擔診療人次遠高于全國平均水平及江蘇和甘肅。可見廣東地區中醫接受程度高，廣東省中醫文化深入人心，煲靚湯、吃藥膳、喝涼茶，中醫在廣東已是居民生活中必不可少的元素。與綜合醫院西醫及其他兄弟省份相比，廣東省中醫師日擔負診療人次均明顯高于西醫(13.5/11.9)，證實了廣東省中醫在人數少的情況下(見表2)服務了最大數量的群眾，證實了廣東省中醫醫療的群眾接受性程度高。

表5 2014 年醫療服務機構診療人次

討論與建議

評價可及性是理解衛生政策、制定衛生政策的關鍵。合理的政策可以提供可及性高的衛生服務。深入研究影響衛生服務利用和公平性的各種促進因素和阻礙因素，以及潛伏在現象之后的深層次原因，可以為決策者提供信息支持，也可以對政策的有效性進行評估[5]。

經過以上統計分析比較，與全國平均水平及江蘇、甘肅相比，可以得出以下結論：廣東的中醫藥醫療服務可及性的四個維度，地理可及性是比較優秀的；資源可得性，廣東并不是最佳的，相對于全國平均水平來說，廣東省中醫醫師數不足、機構數不足、床位數不足；經濟可負擔性，廣東省中醫門診消費的可負擔程度高，住院消費的可負擔程度則相對較低。群眾可接受性，廣東是比較優秀的。

從評估結果上看，廣東省中醫藥醫療服務可及性總體較高，四個維度中有三個維度在與全國及兄弟省份比較中屬優，資源可得性維度則略有不足。提示，廣東在今后中醫藥強省工作的推進過程中，要進一步加大對人財物投入的重視，改善中醫醫師數不足、機構數不足、床位數不足的現狀。

綜上所述，經過十五年的打造，廣東省中醫藥強省初見成效，中醫藥醫療服務可及性較好，已經形成了讓居民感到利用上便利的、可得的、可負擔的、可接受的中醫醫療服務。為進一步提高廣東省中醫醫療服務的可及程度及公平性，今后可以從政策層面加大以下幾方面的引導：

進一步提高社區衛生服務中心、衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室能夠提供中醫藥服務的比例。

提高中醫類執業(助理)醫師數，從學校培養和社會培養兩個渠道進一步加大力度。政策上確保提高基層中醫醫師的收入待遇，讓中醫院校培養的學生能夠對口就業，不至于為生計放棄了學以致用。同時加大中醫師承教育保障力度和規范程度，通過合理合法的手段，讓更多民間中醫轉正。

增加中醫類醫院床位數，從政策上鼓勵社會優質資本參與興辦中醫醫院。