胃腸道腫瘤化療患者PICC 置管感染的危險因素及預防*

□ 金愛華 JIN Ai-hua 林優 LIN You

我國胃腸道腫瘤的發病率一直呈現居高不下的趨勢，化療是腫瘤患者術后最為常見的治療方式，多數患者需要靜脈給藥，一般要進行長時間的化療?？紤]到操作性和實用性，臨床上常選用外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter， PICC)進行靜脈給藥，可以最大限度地減輕反復穿刺、化療藥物注入等對患者所造成的傷害，具有較高的安全性，已成為長期靜脈輸液的首選技術[1]。然而，患者在置管期間或拔管后容易發生PICC 置管感染等并發癥，給患者造成較大危害[2]。因此，摸清PICC 置管感染的相關危險因素，以便早期采取有效的預防措施和護理對策，降低該并發癥的發生率。

資料與方法

1.研究資料?；仡櫺允占?014 年1 月至2017 年12 月在臺州醫院收治的62 例發生PICC 置管感染的胃腸道腫瘤化療患者作為病例組(感染組)，納入標準：(1)均需要化療治療的胃腸道腫瘤患者；(2)進行PICC 置管的腫瘤化療患者；(3)均符合PICC 導管相關性局部感染和導管相關性全身感染診斷標準[3]；(4)年齡≥18 歲。排除其他部位腫瘤、存在嚴重并發癥、過敏體質、機體感染、導管過敏、血栓病史、嚴重出血病史、上腔靜脈壓迫綜合征等患者。依據1：2 的比例，同期隨機選取124 例未發生PICC 置管感染的胃腸腫瘤患者作為對照組(未感染組)。兩組患者的性別、年齡、原發疾病(腫瘤類型)等基礎資料比較差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法。查閱國內外文獻資料，結合臨床經驗，自行設計《胃腸道腫瘤化療患者PICC 置管感染的相關影響因素信息收集表》。所有信息收集均由經過培訓的醫護人員完成，通過檢索住院病歷、醫療文檔記錄等，回顧性收集患者的臨床資料。信息收集表的主要內容包括性別、年齡、原發疾病、基礎疾病、免疫功能、穿刺部位、穿刺次數、穿刺方法、導管類型、置管時間、化療療程、換藥天數、外周血象、置管經驗、PICC 感染情況等，具體賦值見表1。

表1 各因素賦值表

3.統計學方法。應用SPSS13.0 軟件進行數據處理，兩組計數資料比較采用χ2檢驗，多因素分析則采用二分類非條件Logistic 回歸法；p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.影響胃腸道腫瘤化療患者PICC 感染的單因素分析。兩組患者的基礎疾病、免疫功能、穿刺次數、穿刺方法、導管類型、置管時間、化療療程、換藥天數、外周血象、置管經驗等因素比較差異存在統計學意義(p＜0.05)，見表2。

2.影響胃腸道腫瘤化療患者PICC 感染的多因素分析。以患者是否發生PICC 感染為應變量(未感染組=0，感染組=1)，將單因素比較有統計學意義的10 個因素作為自變量，進行逐步回歸的Logistic 回歸模型篩選，模型檢驗：χ2=29.743，p＜0.01，說明所建立的Logistic 回歸模型較好。由表3 可知，最后進入模型的因素包括基礎疾病、免疫功能低下、硅膠導管、置管時間、換藥天數、置管經驗不足，其中硅膠導管為PICC 感染的保護因素，其余因素均為危險因素。

表2 兩組患者單因素比較分析結果 [n(%)]

表3 影響胃腸道腫瘤化療患者PICC 感染的多因素Logistic 回歸分析結果

討論

1. PICC 置管感染的危險因素分析。本研究多因素分析結果顯示，基礎疾病、免疫功能低下、置管時間、換藥天數、置管經驗不足等為PICC 置管感染的危險因素，而硅膠導管則為保護因素。(1)基礎疾病、免疫功能低下：均為PICC置管感染的高危因素，老年患者、腫瘤患者合并的基礎疾病較多，導致其免疫功能下降，再加上長期化療、放療等會抑制骨髓增殖[4]，使患者的機體免疫力進一步下降，為PICC 置管感染提供了基礎。(2)置管時間：PICC 置管是侵入性操作，若未嚴格執行無菌操作，會在操作過程中將細菌帶入，長期留置導管，成為細菌感染的直接通道[5]，隨著置管時間的延長，PICC 導管相關感染的風險就會加大。(3)換藥天數：患者置管期間，容易出現置管部位滲血、貼膜不牢、導管移動、導管回血等狀況[6]，如果護理人員未能及時處理和換藥，細菌容易大量繁殖，并隨著導管和血流進入患者體內，造成局部感染或全身感染。(4)置管經驗不足：由于護士PICC 穿刺經驗、對無菌規范化操作的重視程度不同，穿刺的技巧、穿刺次數、穿刺時間、送管操作力度等均與靜脈炎呈現正相關[7]，應引起護理管理人員的重視。(5)硅膠導管：導管的材質對PICC 置管感染也存在較大影響，目前導管材料首選硅膠導管，其不僅有較好的光滑度，而且與人體組織的相容性也較好；而聚氯乙烯等導管，容易引起革蘭氏陽性菌感染；選擇材質時，應結合患者的疾病情況、經濟情況、置管時間等因素綜合考慮[8]。

2. PICC 置管感染的預防措施分析。結合以上PICC 置管感染的高危因素，制定預防PICC 置管感染的措施：(1)建立嚴格的PICC 置管制度、工作流程制度和規范，如PICC 穿刺的目的、原則、適應證、無菌操作步驟、導管維護等；對置管護士定期進行培訓和考核，通過考核并且具有一定的操作經驗后方可獨立完成PICC 置管操作；導管護理人員在操作中嚴格執行無菌操作和“三查七對”原則[9]，做到輸液藥物現用現配。(2)加強基礎疾病治療，提高機體免疫力。對伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病的患者，置管期間應加強基礎疾病的治療，控制血壓、血糖、血脂、尿酸等水平；提高患者的機體免疫能力，如增加免疫球蛋白、降低白細胞水平等[10]，為預防PICC 置管感染提供基礎保障。(3)合理選擇導管，縮短置管時間。綜合考慮實際情況，盡量選擇與人體組織相容性較好的、具有抗感染性的硅膠管，可較好地預防導管相關感染[11]；此外，應根據PICC 導管的使用原則，合理留置PICC 導管，根據臨床需要，盡可能縮短導管的留置時間，盡早拔管。(4)做好導管穿刺部位護理，加強導管維護[12]。定時消毒穿刺點，可起到預防感染作用，置管48 小時內更換貼膜1 次，之后每周更換1 次；敷貼盡量選擇彈性好、黏性大、透氣性好的透明敷貼；對于易感染者、氣溫高時應提高每周的換藥次數；加強置管期間的導管維護，及時處理穿刺部位紅腫、滲出、導管回血、導管移動、導管堵塞等，必要時進行導管血培養，極早發現感染并治療。