團隊模擬訓練在急診護士高級生命支持技術培訓中的應用

□ 王春春 WANG Chun-chun 王六健 WANG Liu-jian 項晶晶 XIANG Jing-jing

隨著急診醫學的發展及心肺復蘇技術(cardiopulmonary resuscitation，CPR)的規范和普及，越來越多的心跳呼吸驟停患者在急診科成功復蘇，大大提高了患者的搶救成功率[1]。心跳呼吸驟停患者搶救成功與否，不僅需要臨床有效、快速、準確的診斷，還需要團隊分工合作快速給予有效的處理[2]；患者搶救成功后仍然需要積極評估和處理心搏驟停的原因和誘因，主要是提供全面的臟器功能監測、評估與支持，并發癥防治及預后判斷等，這需要一支高素質的醫療護理隊伍和一系列先進的技術，提供連續的高級生命支持(Advanced cardiovascular life support，ACLS)[3]。ACLS 為CPR 的第二階段，是在持續基礎生命支持(basic life support，BLS)的基礎上，應用專業設備和重癥監護技術(如心電監護、除顫、人工呼吸機和藥物等)建立與維持更為有效的通氣和血液循環，是急診科護理人員都必須熟練掌握的急救專業技能[4-5]。ACLS 技術要求多項復蘇技能在短時間內同時迅速執行，并且盡可能減少胸外按壓的中斷，所以實施有效的ACLS 技術，需要訓練有素且配合默契的醫護團隊來實現。心跳呼吸驟停多為突發狀況，無法預先準備，這就要求醫護人員要定期參加復蘇培訓，持續操練及更新CPR 的理論及操作，為心跳驟停患者提供最有效的CPR[6]。美國AHA 心肺復蘇及心血管急救指南[7]重點強調以團隊形式實施心肺復蘇，強化以復蘇團隊形式進行培訓，提高培訓的質量和效果，提升ACLS 技能。團隊模擬訓練是應用模擬器械、模擬人，模擬真實場景來提高培訓對象臨床技能的一種有效培訓方法[8]。為了提高急診科復蘇的急救能力，我院根據美國AHA 心肺復蘇及心血管急救指南成立培訓小組，對急診科護士進行團隊模擬訓練，取得了較好的效果。

對象與方法

1.對象。選擇我院2017 年9 月參加ACLS 技術培訓的60名急診科護理人員為研究對象。入選標準：在急診科連續工作3年及以上者；心肺復蘇技術考核合格；自愿參加本培訓；培訓后在急診科繼續工作3 年及以上者。排除標準：輪轉護士；懷孕及哺乳期護士。應用隨機數字表法將60 名學員隨機分為干預組和對照組，每組30 名。兩組學員在性別、年齡、工作年限、學歷及職稱等一般資料比較差異均無統計學意義(p＞0.05)。見表1。

表1 兩組學員一般情況

2.方法。兩組學員培訓時間均為1 個月。對照組采用傳統的培訓方法，聘請專家集中理論授課，之后培訓老師進行操作示范，學員進行操作練習，有疑問及時與老師溝通交流。干預組采用團隊模擬訓練的培訓方法。具體如下：

2.1 成立培訓小組。由護理部牽頭成立ACLS 培訓小組，護理部主任為本次培訓的顧問，急診科護士長任組長，師資為獲得ACLS 證書的急診科主任醫師和主管護師。培訓小組負責制定團隊模擬訓練方案，合理安排理論課程和實踐訓練，嚴格考核培訓對象。

2.2 實施團隊模擬訓練方案。(1)第一階段：請急診科主任醫師進行理論授課，主要包括心跳呼吸驟停的原因分析及判斷、基礎生命支持技術、高級生命支持技術及重癥監測技術等，學員通過理論學習，熟練掌握評估環境、判斷意識、呼叫、正確體位、胸外按壓、氣道開放、人工呼吸、電除顫等知識并通過理論考核。理論考核合格者進行心肺復蘇技能考核。理論和技能考核均合格者，方能進入第二階段。(2)第二階段：將考核合格的學員分為6 個小組，每組5 人。培訓開始由培訓師選取某一臨床場景，演練心肺復蘇搶救全過程。然后進行單項訓練，如氣管插管，簡易人工呼吸器的使用，氣道異物梗阻的處理，除顫儀和起搏器的運用等[9]。每名培訓師負責一項高級生命支持技術的培訓，每次培訓一個小組，該小組此項目培訓合格后，進入下一個項目的培訓，直至學會所有高級生命支持技術，每個小組輪流循環學習每個項目。之后，使用ACLS 高級智能綜合模擬人進行綜合演練，5 人分工合作，分別承擔搶救指揮、胸外按壓、氣道管理、電除顫、靜脈給藥等不同任務，每個人輪流嘗試不同角色，在演練的過程中培養團隊合作精神。在整個演練過程中，培訓師和學員共同討論，以更好地完成搶救。培訓結束后，進行考核，每個小組共同商討心肺復蘇演練角色分工，發揮每個人的優勢，達到最佳的搶救配合和效果。考核開始，由小組長抽取演練情景并立即啟動搶救，學員分工合作高效實施搶救工作，考核合格后頒發ACLS合格證書。

3.評價指標

3.1 理論考核。培訓小組根據2015 年AHA 心肺復蘇指南及本次培訓的內容，從心肺復蘇理論考試試題庫隨機抽取50 道試題，滿分為100 分。培訓結束后，對兩組學員進行基礎生命支持和高級生命支持理論考試，考試形式為閉卷考試。

3.2 技能操作考核指標。培訓結束后，應用高級智能綜合模擬人對兩組學員進行心肺復蘇模擬考核，考核指標包括病情評估能力(正確病情判斷所用時間)，胸外按壓過程中的按壓頻率、按壓深度、按壓分數、胸外按壓中斷時間，人工氣道建立時間、第1次除顫實施時間、靜脈通道建立時間，搶救總時間等。

3.3 培訓滿意度調查。培訓結束后，調查學員對培訓課程的滿意度，包括：(1)培訓方式的合理性；(2)培訓內容的科學性；(3)病情評估能力的提升；(4)應急反應能力的提升；(5)護理團隊配合能力的培養；(6)能夠提供更多的練習機會；(7)能夠得到老師的及時指導；(8)整體評價。采用Likert5 級評分法進行評分，非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意分別計1 ～5分，分數越高代表培訓滿意度越高[10]。滿意度評定標準，得分≥4分為滿意，或組均值≥4.03 分為滿意。發放調查問卷60 份，回收60 份，回收率100.0%。

4.統計學方法。采用SPSS20.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。在統計分析中均取雙側檢驗，p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組學員理論考試成績的比較。經過培訓后，兩組學員BLS 及ACLS 理論成績比較，差異均無統計學意義(p＞0.05)。見表2。

表2 兩組學員理論考試成績(分，x±s)

2.兩組學員心肺復蘇模擬考核結果的比較。培訓后，干預組病情評估、按壓頻率、按壓深度、按壓分數、胸外按壓中斷時間、人工氣道建立時間、第1次除顫實施時間、靜脈通道建立時間及搶救總時間等CPR 模擬考核結果均優于對照組，差異均有統計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 兩組學員心肺復蘇模擬考核成績

3.兩組學員培訓滿意度比較。干預組學員對培訓課程的滿意度明顯高于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)。見表4。

討論

在急診科接診心跳驟停患者的機會較多，而該類患者的唯一生還機會就是及時有效地進行心肺復蘇(CPR)，這就要求護士能在緊急情況下對患者實施準確、及時的心肺復蘇術，以提高搶救成功率[11-12]。CPR 技術不僅是一門實踐性非常強的操作技術，而且要求醫護團隊共同協作給予患者快速而有效的搶救，從而使“CPR 存活鏈”各個環節的效能得到最大限度地發揮，為患者贏得更多的生存機會，這需要定期進行高效的培訓[7-8]。

表4 兩組學員對培訓課程的滿意度(分)

本研究發現，團隊模擬培訓后，干預組病情評估、按壓頻率、按壓深度、按壓分數、胸外按壓中斷時間、人工氣道建立時間、第1次除顫實施時間、靜脈通道建立時間及搶救總時間等CPR模擬考核結果均優于對照組(p＜0.05)，這與國內其他類似研究結論一致[4-5]。說明團隊模擬訓練能夠有效提高急診科護士高級生命支持技術。有研究發現[13]，專業高效的急救服務強調的是團隊合作，醫護團隊急救演練不僅能提高急診科低年資護士理論成績及操作技能，而且還能培養急救綜合能力。王春梅等人研究顯示[14]，模擬訓練非常適用于CPR 技術的培訓，可提高學生對操作技能的掌握程度，加強學生在CPR 時團隊合作精神，具有較強的優勢和效果。有文獻報道[5]，如果參與心肺復蘇搶救人員分工模糊、協作能力差，對搶救順序容易出差錯，導致落實搶救措施到位時間較長，降低急救時效性，影響搶救的成功率。本次培訓中，首先進行理論授課，優化了急診科護士的知識結構，更新了搶救理論和理念，為護士的搶救實踐提供了理論指導[15]。培訓不僅提高了護士單項CPR 技能，而且通過團隊模擬訓練，將各項技能融會貫通于多種場景的患者搶救中，大大提高了急診科護士綜合搶救能力。例如病情評估能力提高，胸外按壓能夠達到指南的要求，迅速建立人工氣道，快速給予除顫，快速建立靜脈通道，縮短搶救總時間等。團隊模擬訓練強化團隊合作，每個人充分發揮自己的特長，小組成員配合默契，縮短了搶救時間，為患者贏得寶貴的搶救時間[15]。據戢星輝等人[2]報道，搶救的時效性與搶救成功與否密切相關，優化搶救流程、縮短搶救時間，能提高搶救成功率。

本研究顯示，干預組學員對培訓課程的滿意度明顯高于對照組，與其他研究結果類似[4]。說明急診科護士對團隊模擬訓練這種高級生命支持技術培訓方法的滿意度較高。其可能的原因是本次培訓在理論授課的基礎上，進行操作培訓，使學員對技術操作有更深刻的理解，而且在單項技術培訓的基礎上，使用高級智能模擬人進行綜合演練，因此學員對培訓方式較滿意。本次培訓課程是根據最新復蘇指南進行設置的，具有科學性，通過團隊模擬訓練有效提高護士的病情評估能力、應急反應能力及團隊配合能力，而且安排合理，為護士提供更多的練習機會，老師能夠及時給予指導，考核成績優異，因此護士的整體評價較高，滿意度也較高。

總之，團隊模擬訓練能夠有效提高急診科護士高級生命支持技術，提高護理團隊的配合能力，縮短搶救時間，為患者贏得寶貴的搶救時間。團隊模擬訓練為護士提供更多練習的機會，使團隊成員分工合理，配合默契，提高培訓的滿意度，值得在今后的培訓中推薦應用。