低價值醫療的識別與治理

鄧璐 胡銀環 魯春桃

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

我國醫療衛生費用持續增加，在滿足居民醫療衛生服務需求面臨著諸多的挑戰。如抗生素的濫用，過度外科手術，不必要的CT 檢查等，對患者非但沒有好處，反而可能會造成傷害，也浪費了大量的醫療資源，增加了醫療費用[1]。醫療衛生服務必須降低高成本低價值的風險[2]。減少低價值醫療既是保障患者安全的要求，也是提高醫療質量，控制醫療費用過快增長的有效措施。美國學術界對不必要的醫療服務進行了廣泛的研究，鼓勵各醫療衛生組織識別并減少低價值醫療服務[3]。本文借鑒國際經驗，分析低價值醫療的影響因素，探討如何識別低價值醫療，提出通過制定價值導向型醫療費用支付制度，減少低價值醫療。

1 低價值醫療的概念

價值醫療體現了以患者為中心服務理念，強調醫療衛生領域資源的投入要實現患者健康改善的結果。醫療的價值是建立在循證醫學最佳證據基礎上的醫療實踐，探討如何將患者所期望的生命價值與治療費用相結合[4]。目前關于低價值醫療的定義尚不統一，Vries指出低價值醫療是對患者沒有好處或者會引起傷害的醫療服務[5]。Chan認為低價值醫療是不適合某一特定的臨床適應證或者不適合某一特定人群的醫療服務，或者相對過度服務的醫療[6]。Colla等學者認為低價值醫療相對于其他可以選擇的醫療服務而言，是人體或群體的預期效益和成本的函數[7]。總之，低價值醫療是成本效果低，對患者的健康很少或沒有好處甚至可能造成傷害的服務。它包括不安全的醫療、大處方、醫療濫用、過度醫療、過度診斷、錯過最佳預防時機和浪費等[3]。在整個醫療服務體系中，減少低價值醫療是實現價值醫療的首要步驟[8]。

2 低價值醫療的識別

2.1 低價值醫療的性質

低價值醫療具有無效性。對過度醫療投入的資源并不能得到期望的患者結果產出。低價值醫療既包括可能會增加患者醫療費用的經濟損害，也包括潛在的健康損害。低價值醫療具有普遍性。如抗微生物藥物的濫用使得全球每年有48萬人罹患耐多藥結核病[9]。低價值醫療還具有相對性，一項醫療措施是否低價值要根據患者的具體情況而定，例如剖宮產手術，如果孕婦有妊娠并發癥或難產傾向，手術是適宜的；但如果孕婦和胎兒一切指征正常，進行剖宮產就屬于低價值醫療，因為它不僅增加了醫療費用，還可能會對產婦造成傷害。低價值醫療的識別非常重要，它主要根據患者健康狀態，通過患者結果和醫療費用這兩個指標來衡量[2，4](見圖1)。

圖1 低價值醫療識別

2.2 低價值醫療識別的國際經驗

美國內科學委員會(American Board of Internal Medicine，ABIM)在2011年發起了明智選擇運動，要求各醫學會或協會提出本領域內患者和醫生在醫療方案實施過程中應該質疑的內容，并列出有明確證據支撐的建議清單，遵循以下原則：①每一項服務都在專業范圍內；②每項服務都是經常開展的，而且費用很高；③每一條建議都有充分的證據；④有文檔記錄。截止2016年，已超過50個組織機構參與，提出了490多條建議，對于識別低價值醫療發揮了重要的作用。

美國預防服務工作組(Preventive Services Task Force， USPSTF)根據證據的可靠程度和對醫療服務的好處和危害，將醫療服務分為不同的推薦等級。A級代表有充分的證據表明這些醫療服務有高度的效益；B級代表比較有效的服務；C級代表效益很低，可根據專業判斷和患者偏好，選擇性地為個別患者提供；D級表示能夠肯定是低價值的，弊大于利，反對提供的服務；I級表示目前利益和危害的評估證據不足。

美國醫師協會(American College of Physicians， ACP)發起了高價值醫療運動(High value care， HVC)，為臨床醫生和醫學教育工作者提供學習資源、臨床指南、操作建議，減少過度醫療和醫療浪費。HVC主要是針對醫生的案例學習，解答相關問題討論，幫助醫生識別案例中的低價值醫療，將高價值的醫療原則應用到實踐中。針對醫療保健價值和成本的醫學教育主題，通過案例分析，幫助相關人員理解醫療效益、傷害、相關干預的費用，減少對患者沒有好處，或者有傷害的醫療服務。

英國國家衛生與服務優化研究院(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)將低價值臨床操作指南匯集成了一個“DO NOT DO”的指導手冊[10]，幫助臨床識別并減少低價值醫療。

加拿大藥物和衛生技術局(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH) 通過評估藥物和衛生技術的成本和效益，識別低價值醫療，確定藥物處方的最佳方案，為臨床提供指導。CADTH的合伙人包括加拿大的50多個機構和其他國家的15個組織。

2009年澳大利亞開展醫療保險報銷清單的綜合管理運動(Comprehensive Management Framework for the Medicare Benefits Schedule，CMF)，根據安全和高效的原則，對原有保險報銷清單中的醫療服務進行評估，重點是識別保險清單中對患者效益極少甚至是傷害的低價值醫療[11-12]。評審原則包括：改善健康結果和促進醫療費用的可持續性，考慮患者的安全風險；評審必須有數據支撐；與醫療行業內的利益相關者進行協商；評審公開透明；有效地利用政府資源。在2012年，澳大利亞的醫療保險報銷清單中，除了藥品之外的6000多條項目，只有少數項目不符合安全、有效以及成本效益指標[9]。

低價值醫療的識別可由專業組織的醫療技術評估進行，也可總結臨床操作，然后由專家進行評價。但都應遵循一定的原則：①必須有證據支撐。②以患者為中心，不僅是延長生命，更要提高患者的生命質量。③綜合考慮醫療費用。低價值醫療的成本效益低，其費用不僅包括直接的醫療費用，也包括由該項服務產生的間接醫療費用。④低價值醫療的識別應結合不同醫學分科的特點，過程應公開透明。

3 低價值醫療的影響因素

3.1 醫療系統因素

醫療服務市場中供需雙方信息不對稱，可能會產生誘導需求，出現過度醫療、開大處方等現象[13]。不合理的費用支付方式也會刺激提供低價值醫療[14]，按項目付費導致大量的過度醫療。價格對醫療決策也會有影響，便宜的藥物并不一定總是比貴的藥物劃算。有些藥物雖然單價低，但治療周期長，療效不佳，不良反應多，藥物治療的總成本可能會更高。因此，僅憑藥物單價進行選擇，也可能會出現低價值醫療[2]。

3.2 臨床因素

如果醫師對低價值醫療的識別能力不高，就容易出現對患者無規律用藥、不對癥用藥或者盲目用藥等情況。為了避免醫療糾紛，醫生可能會采取防御性醫療行為，讓患者做大量的輔助檢查項目，而很少考慮這些檢查對患者是否有價值。

3.3患者因素

患者對醫療服務的不合理需求也會導致低價值醫療。我國居民對低價值醫療的識別能力較低，健康素養水平不高，2016年中國居民基本知識和理念素養水平僅為24%[15]。健康素養不高，會增加醫療服務的需求，誘導醫療機構提供一些低價值的醫療服務。

4 低價值醫療的治理

建立價值為導向的醫療費用支付制度是實現價值醫療的有效途徑，也是減少低價值醫療的有力措施[16]。2009年瑞典斯德哥爾摩創立了一套名為“骨科選擇”的基于療效的報銷系統，捆綁支付治療的全過程，低價值醫療引起的費用由醫療機構自己承擔。該計劃實施后，患者的并發證和修正手術減少了20%，有效地控制了醫療費用的增長。美國“老年和救助醫療保險中心”從2012年10月開始實施了“基于價值的支付”政策，有效地控制了醫療費用的過度增長[17]。隨著我國醫改的深入，建立以價值為導向的醫療費用支付制度對減少低價值醫療，控制費用增長具有重要意義。

4.1患者分擔費用，減少過度需求

醫療保險的第三方支付，會產生大量不必要的需求。與按需支付和量能支付不同，價值導向型的醫療費用支付制度追求的是更高的醫療質量，體現更高的價值和更好的患者結果。通過設置起付線、封頂線、按比例報銷等，實現患者費用分擔，減少患者的過度需求，可減少低價值醫療。提高居民的健康素養，可減少對低價值醫療的需求。

4.2 通過利益導向，促使醫療機構減少低價值醫療

價值導向型的醫療費用支付制度只支付有價值的醫療服務，而低價值部分則由醫療機構自行承擔，這樣將迫使醫療機構自覺地減少低價值醫療，節約醫療成本。醫療機構可以通過制定臨床操作指南，規范醫生的醫療行為，減少不必要的、不安全的醫療。醫療機構還可通過建立臨床決策支持系統以減少低價值醫療[18]。

4.3 醫療數據透明化，促進低價值醫療的識別與治理

價值導向型的費用支付制度對醫療數據的透明化和公開化提出了更高的要求。醫療費用支付方需要獲取醫療服務的質量、數量、行為的規范、患者的治療結果和預后等醫療數據，分析患者獲得的醫療服務價值，為費用支付提供依據。醫療服務提供方也需要獲取大量醫療服務數據，用于識別出低價值醫療，提高醫療質量，節約成本。醫療數據透明化有利于加強醫療行業之間的聯系，也有利于醫療技術評估機構識別低價值醫療，為臨床操作提供指導[17]。