徐州市城市居民分級診療制度認可狀況及其影響因素

苗春霞 孫泓 姜金星 李寒寒 卓朗 許建強 鄭娟 趙世鴻

徐州醫科大學衛生政策與健康管理研究中心，徐州，221004

分級診療制度旨在引導優質醫療資源下沉和居民合理就醫，但居民已習慣自由擇醫，其就醫行為是否能夠受政策引導直接影響制度的實施效果。伴隨公立醫院改革深入推進，城市流動人口增加以及社區衛生服務機構(以下簡稱“基層”)首診、雙向轉診等分級診療措施實施，社區已經成為我國分級診療制度的重要陣地。本研究以徐州城市居民為研究對象，了解城市居民對分級診療制度的認可情況，探討影響因素，并提出針對性建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣方法，選取徐州市無認知障礙的成年常住居民作為調查對象，按經濟水平抽取徐州市3個行政區，應用隨機號碼表法，對3個行政區中所有社區進行編號，利用搖碼器在每個行政區中隨機抽取兩個社區，每個社區選取125位居民為調查對象，共發放問卷750份，有效回收710份，有效回收率94.7%。

1.2 研究方法

根據研究需要自行設計結構式問卷，經過專家討論和預調查修訂成稿。調查員經培訓合格后到社區進行問卷調查。調查內容主要是：①徐州城市居民基本情況；②居民對分級診療制度的認可情況，包括是否認可實施分級診療制度，對基層首診、雙向轉診的看法等。

1.3 統計學方法

采用EpiData3.1建立數據庫并進行雙錄入，使用SPSS19.0進行數據分析。計數資料采用構成比方式表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象一般情況

本次調查共710位居民，其中男性365名(51.4%)，女性345名(48.6%)；從年齡看，60-69歲者占比最高(23.0%)，其次為50-59歲者(19.4%)、40-49歲者(19.2%)和30-39歲者(18.3%)，70歲及以上者最少(9.5%)；從文化程度看，主要為初中，共227人(32.0%)，其次為高中/中專(24.8%)、小學及文盲(21.8%)、大專及以上(21.4%)；從月均收入看，最多為1000-2999元(43.8%)，其次是3000-4999元(36.5%)，5000元及以上(12.7%)；從自評健康狀況看，332人(46.8%)自評較好，41.3%的人一般，12.0%的人較差；患慢病者235名(33.1%)。

2.2 徐州城市居民對分級診療制度的評價

710名城市居民中，468人(65.9%)認可分級診療制度的實施。對于促進分級診療制度實施的看法，65.1%的居民認為應增強基層能力，47.5%認為需規范轉診制度，46.3%認為應調整醫保報銷比例，41.0%認為需加強各級醫療機構信息交流，39.9%認為應加強執行基層首診，34.4%認為需加大政府政策支持，23.5%認為需平衡各級醫療機構經濟利益，減少重復醫療等。

365人(51.4%)贊成實施基層首診。知曉分級診療制度居民的贊成率(57.9%)高于不知曉者(45.2%;χ2=11.507，P=0.001)。認可分級診療制度的居民中，69.7%贊成基層首診，高于不認可居民(16.1%；χ2=183.064，P<0.001)。

383人支持實施雙向轉診，支持率為53.9%。知曉分級診療制度居民的支持率(57.9%)高于不知曉者(50.1%；χ2=4.280，P=0.039)。贊成基層首診的居民中，63.0%的人支持雙向轉診，高于不贊成居民(44.3%；χ2=24.873，P<0.001)。從轉診經歷看，下轉居民支持率為28.1%，雙向轉診居民為48.2%，上轉居民為50.9%，不曾轉診居民為57.4%，不同轉診經歷居民對雙向轉診支持率的差異有統計學意義(χ2=12.409，P=0.006)。

2.3 影響徐州城市居民認可分級診療制度的單因素分析

單因素分析結果顯示，男性和女性對分級診療制度的認可率分別為68.8%、62.9%；慢病患者認可率為68.1%，非慢病患者認可率為64.8%；近兩周患病者、未患病者的認可率為65.0%和66.3%；生病就醫者和未就醫者的認可率為66.7%和59.7%。經檢驗，性別、婚姻狀況、到二三級醫療衛生機構的距離、慢性病患病、醫療費用、近兩周是否患病、生病是否就醫、轉診經歷、知曉分級診療制度等因素對認可情況無影響(P>0.05)。

χ2檢驗結果表明，居民對分級診療制度是否認可在年齡、文化程度、職業、月收入、自評健康狀況、健康體檢、基層就醫經歷、醫保能否促進分級診療制度實施上均有統計學差異(均P<0.05)。見表1。

表1 徐州城市居民認可分級診療制度的單因素分析

2.4 影響徐州市城市居民分級診療制度認可情況的多因素分析

以是否認可分級診療制度的實施為因變量(0=不認可，1=認可)，單因素分析結果有意義的變量為自變量，按照α=0.05的水準，進行多因素Logistic回歸分析，多分類變量設置啞變量，均以第一項為參考作比較。結果顯示，自評健康狀況差、有健康體檢、有基層就醫經歷的居民更認可分級診療制度，年齡大、月收入高、否定醫保促進制度實施的居民不認可分級診療制度，見表2。

表2 徐州城市居民認可分級診療制度的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著政府對合理就醫秩序的重視，分級診療制度得到推行，但居民對分級診療制度的認可程度會影響其就醫行為，進而影響分級診療制度的實施效果。結果顯示徐州城市居民分級診療制度認可率為65.9%，高于四川省南充市門診患者38.8%[1]，遂寧市醫院患者58.4%[2]，低于黑龍江省居民73.53%[3]，廣州市城市居民83.1%[4]，浙江省紹興市居民95.7%[5]，徐州城市居民分級診療制度的支持率低于預期。

3.1 分級診療制度的優越性已逐步被認可

分級診療制度引導居民首選基層就醫，根據治療的需要進行雙向轉診，以合理利用各級衛生資源，推進科學有序的就醫格局形成。結果顯示，該制度已經逐步得到認可，主要體現為：①城市居民已意識到分級診療制度的實施能有效降低醫療費用，較年輕、月收入低的居民支付能力弱，健康狀況差的居民在基層醫療衛生機構的就醫較頻繁，他們對醫療費用更敏感，因此，分級診療制度更受他們親睞。②分級診療加大了基層投入，推動了基層醫療衛生機構的服務能力和服務質量建設，有健康體檢經歷、有基層就醫經歷的城市居民親身體驗了基層設施的增加、基層就醫的便捷和服務質量的提升，對基層服務能力的信心穩步提高，因此更贊成基層首診，也逐步認可分級診療制度。

3.2 提升基層服務能力是提高認可度的重點

雙向轉診的基礎是基層首診[6]，基層服務能力成為居民認可該制度的關注重點。基層服務能力提升，使居民獲得快捷、高性價比的衛生服務，可以提高居民對制度的認可；而基層衛生服務能力不足，則會導致成居民對基層醫療衛生機構不信任[7]，將直接影響分級診療政策落地[8]，因此，基層服務能力的提升依然是重要任務。結果顯示，盡管65.9%的居民認可該制度，但也有65.1%的居民認為應增強基層服務能力，即許多認可制度的居民同時又認為基層服務能力有待提高。分級診療制度必須以基層為基礎，若基層服務能力不足，居民缺乏基層就醫的動力[9]，醫院也不會輕易讓患者向下轉診，分級診療制度則無法有效落實，引導居民基層首診、雙向轉診的目標難以實現。反之，基層服務能力強、就醫便捷便宜，居民自然選擇基層就醫。因此，完善基層醫療衛生機構的基礎設施、加強基層衛生人力的配置、提高基層衛生人力的醫療水平、完備基層藥物的種類和數量，全面提升基層服務能力是制度有效實施的基礎，是提高制度認可度的重中之重。

3.3 影響制度認可度的關鍵是配套措施的銜接和政策實施力度

3.3.1 配套措施的完善和支撐。分級診療制度的落實是一項宏偉的系統工程，需要衛生行政部門推行、醫方支持、患方的有效引導、上下級醫療機構的配合等多方行動，發揮好相應政策的配合作用[10]。調查中發現，有轉診經歷的居民對雙向轉診的支持率低，其中下轉居民支持率最低(28.1%)，上轉居民支持率(50.9%)也低于不曾轉診居民(57.4%)。轉診手續、轉診流程、報銷手續、重復檢查等影響了分級診療制度的實施。47.5%的居民認為需規范管理轉診制度，46.3%的居民認為應調整醫保報銷比例，41.0%的居民認為各級醫療機構間需加強信息交流，23.5%的居民認為需平衡各級醫療衛生機構間的經濟利益，減少重復醫療等。因此，宏觀的政策下需要有微觀的實施細則、地方性補充措施等，也需要對不同利益方進行引導和激勵等，如調整醫保報銷比例、配置和激勵基層衛生人力資源、保障基層醫藥的配備、共享醫療信息平臺、激勵醫聯體的建設、再造轉診流程等，這些配套措施的完善和支撐有助于降低分級診療制度實施的阻力。

3.3.2 加大政策實施力度。完善配套措施的同時還需要加大宣傳力度和政策的實施力度。結果顯示，知曉分級診療制度者更贊成基層首診(57.9%)和雙向轉診(57.9%)，但知曉率較低[11]；39.9%的居民認為應加強基層首診的執行力度，34.4%認為政府需加強政策支持力度。可見，分級診療制度還需要加大宣教和實施力度，推動基層首診、雙向轉診、急慢分治。①形成政策的引導力，使居民了解制度；②提升居民對政策的信心，為政策實施建言獻策；③倒逼基層衛生人力的配備，訓練和提升其服務質量；④引導居民形成科學的就醫理念，合理就醫；⑤發現政策實施中的不流暢環節，及時采取措施，有助于政策的有效推進；⑥形成衛生行政管理部門、醫療機構、醫務人員、患者等多方合力，推動制度的完善。