黑龍江省三級公立醫院醫生下沉基層醫療機構現狀與意愿

閆雯鑫 彭相文 韓忠孝 孫欣然 王召青 張雪瑩 黃雙 李莉

1 哈爾濱醫科大學公共衛生學院，哈爾濱，150081；2 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，哈爾濱，150001；3 黑龍江省衛生和計劃生育委員會，哈爾濱，150090

2017年10月，黑龍江省人民政府辦公廳發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》，指出要調整完善醫聯體組織模式，探索分區域、分層次組建多種形式的醫聯體，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動。其中，促進優質衛生人力資源合理流動是促進醫聯體發展的重要一環[1]。三級醫院需發揮牽頭作用，通過專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等方式帶動基層醫療機構發展。當前，由于缺乏長效的選派機制及激勵機制，醫聯體工作存在下沉醫生較為被動、缺乏連貫性等問題。本文對黑龍江省三級醫院醫生下沉基層醫療機構的意愿展開調查。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以黑龍江省已開展醫聯體工作的7家三級公立醫院的一線臨床醫生為研究對象, 采用現場發放紙質問卷以及通過問卷星發放電子問卷相結合的形式。共回收問卷909份，剔除70份不合格問卷后，最終保留了839份問卷，有效回收率為92.3%。以方便抽樣的形式，將紙質問卷現場發放給黑龍江省齊齊哈爾市、大慶市的三級公立醫院的559名醫生，回收有效問卷499份；電子版問卷定向發放給哈爾濱市三級公立醫院的350名醫生，回收有效問卷340份。

1.2 研究方法

調查內容包括醫生的基本情況，在本院工作感受以及參與醫聯體的意愿與經歷。其中組織主人翁氛圍的測量采用由王玉芹等開發的組織主人翁氛圍量表[2]，該量表共28個題項，分6個維度，從“非常不同意”到“非常同意”，依次計分為1-6。分值越高表示感受到的組織主人翁氛圍越好，α系數為0.95。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件包進行統計分析，使用的統計分析方法有描述性統計分析、卡方檢驗、二元邏輯回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1調查對象基本情況

調查對象中有48%的醫生來自醫科大學的附屬醫院，52%的醫生來自非附屬醫院。男性339人，女性500人。年齡主要為31-40歲，占總人數的49.5%。職稱為中級職稱的醫生最多，占總人數的36.2%。大多數醫生的學歷為碩士及以上， 37.8%的醫生學歷為本科及以下。月收入在3000-5000元的醫生最多，占50.1%。有84.6%的醫生未擔任任何行政職務，有15.4%的醫生擔任了帶組組長、科室主任、院長等行政職務(表1)。

2.2 三級醫院醫生下沉基層醫療機構的意愿

調查對象中有349人有下沉基層經歷，490人沒有下沉基層經歷。在有下沉基層經歷的醫生中，文化程度、所在醫院類別以及是否擔任行政職務與下沉基層意愿有關(P<0.05)。大學本科及以下學歷的醫生愿意下沉的比例高于其他文化程度的醫生，所在醫院為非附屬醫院的醫生愿意下沉的比例高于附屬醫院的醫生，無行政職務的醫生愿意下沉的比例高于有行政職務的醫生。在沒有下沉基層經歷的醫生中，性別以及月收入與其下沉基層意愿有關(P<0.05)。男性愿意下沉的比例高于女性，月收入在5000元以下的醫生愿意下沉的比例高于其他收入層的醫生(表1)。

2.3 三級醫院醫生下沉基層醫療機構意愿的Logistic回歸分析

為進一步明確醫生下沉基層意愿的影響因素，將三級醫院醫生下沉基層醫療機構意愿作為因變量，不愿意下沉基層賦值為0，愿意下沉基層賦值為1，將性別、年齡、文化程度、醫院類別以及是否有行政職務等基本信息納入控制變量，以工作感受方面的相關變量為自變量進行回歸分析。由結果可知男性、所在醫院為非附屬醫院、組織主人翁氛圍評價更高、工資滿意度一般、工作環境安全感更高的醫生更愿意下沉到基層醫療衛生機構工作(表2)。

表1 三級醫院醫生下沉基層醫療機構意愿及影響因素的單因素分析

3 討論

3.1 醫生下沉意愿與實際選派情況不完全匹配

在所調查的醫生中，有56.5%的醫生愿意下沉基層醫療衛生機構，仍有43.5%的醫生不愿意下沉。41.5%的醫生曾有過下沉基層經歷但卻不愿意去，44.9%的醫生沒有下沉基層經歷卻有去基層的意愿。結果顯示，醫生參與意愿與被選派下基層的實際情況并不完全匹配。雖然超過50%的醫生表示愿意下沉基層，但不等同于醫生有定期下基層、長期支持基層能力建設或學科建設的意愿。調查中有41.6%的醫生有下沉基層的經歷，但大多為輪流下沉，沒有長期下基層的經歷。分析其原因是由于缺少長效激勵和派遣機制，同時也存在溝通不當、信息不對稱的問題。部分醫生下基層后，沒有患者就診，發揮不了其專業優勢，在一定程度上浪費了人力資源。

表2 三級醫院醫生下沉基層醫療機構意愿的Logistic分析

因此，首先要有長效激勵機制，對下沉基層的醫生在報酬、個人成長、職務晉升等方面給予相應傾斜政策。其次，利用信息化手段[3]，使基層機構與上級醫院互聯互通，了解基層就診患者以及基層醫生的需求，結合實際情況制定出動態靈活的派遣方案，既能切實幫扶基層機構，又能讓上級醫生在基層發揮應有的作用，減少資源浪費。

3.2 女性醫生下沉基層意愿更低

本研究結果顯示，男性醫生愿意下沉基層的可能性是女性的1.51倍。在中國傳統的家庭觀念中，女性應該更多照顧家里。這種被社會構建的角色定位又會影響女性的自我角色構建，使女性在職業流動中更加注重家庭因素[4]。醫聯體內的基層醫療衛生機構有些是市區外的衛生院等，女性如果下沉到基層可能會對照顧家庭產生影響。這提示管理者應合理分配男性與女性醫生的下沉任務，將女醫生派到市內的基層醫療機構或盡量避免長期外派。管理者應加強對沒有下沉過基層的女性醫生的宣傳，緩解她們對基層工作的抵觸情緒。

3.3 非附屬醫院的醫生更愿意下沉到基層醫療機構

附屬醫院的醫生愿意下沉基層的可能性為非附屬醫院醫生的68%。相比于非附屬醫院，附屬醫院的醫生在日常工作中要面對更繁重的科教研任務，離開崗位定期下沉基層可能會影響其本職工作。非附屬醫院的患者數量相對較少，部分醫生可能沒有充分的發展空間。這些醫生下沉到基層醫療機構后會得到更多患者的認同，這對醫生的成長十分重要。

開展醫聯體工作的各醫院應發揮特色和優勢，與醫聯體的基層醫療機構積極展開合作，運用科室托管科室等方式，將基層的相關科室當做三級附屬醫院相關科室的延伸，把基層的臨床醫療資源轉化為臨床教學和科研資源[5-6]。同時吸納基層醫療機構的醫生到三級醫院學習進修，提高基層醫生的科研水平。

3.4 良好的組織主人翁氛圍對醫生的下沉意愿有正向影響

組織主人翁氛圍得分越高的醫生越愿意下沉到基層醫療機構。組織主人翁氛圍對組織非財務績效和組織有效性有顯著正向影響[7]，在這種氛圍中的員工更愿以集體利益為重。良好的組織主人翁氛圍會使各科醫生形成主人翁責任感、使命感并以共同促進組織目標的實現為己任。支持性人力資源管理可以傳遞組織價值理念，塑造組織主人翁氛圍。醫院管理者應建立完善有效的績效考核體系，暢通醫務人員與醫院之間的信息溝通與反饋機制，促進醫生參與組織決策[8-9]，提高醫生的心理回報[10]。

3.5 工作環境安全感更高的醫生更愿意下沉到基層醫療機構

工作環境安全感低的醫生愿意下沉到基層的可能性為工作環境安全感高的醫生的57.3%。馬斯洛的需要層次理論認為對于安全的需要是人的基本需要。對于安全感低的人來說，外界影響更易于以不安全的方式被解釋。在原單位所感受到的工作環境的不安全感，便更容易讓醫生對去基層工作產生安全方面的擔心。此外，當前醫聯體內多點執業的法律問題模糊，一旦發生醫療糾紛與醫療損害，相關責任承擔等問題在法律上仍存在潛在風險[11]，同樣會降低醫生到基層醫療機構執業的安全感。有學者研究表明，工作環境安全感影響醫務人員的職業倦怠情況[12]，對工作的疲憊與厭倦也會影響醫生參與下基層工作的熱情。因此醫院應加強對醫生人身安全的保護，加強醫生職業心理素質，提供相應的法律支持，為醫生設置醫療責任險，努力提高醫生的工作環境安全感。

3.6 薪酬會影響醫生的下沉意愿

在沒有下沉經歷又有意愿去基層的醫生中，月收入在5000元以下的醫生占比較大，這部分醫生多為低年資醫生，而當前下沉基層的醫生多為副主任職稱以上的醫生。管理者不應忽視這部分青年醫生的下沉積極性。下沉基層可以鍛煉青年醫生的臨床實踐能力，既能通過下沉基層提高自己收入[13]，也能在一定程度上緩解三級醫院專家分身乏術的情況。工資滿意度一般的醫生愿意下沉到基層的可能性為滿意度高的醫生的1.75倍。對于工資滿意度高的醫生可能需要更多的精神激勵來提高工作投入。管理者在激勵醫生下沉基層時，不能僅以薪酬等外在激勵因素作為激勵手段，還應落實外出進修、評優晉升、人事調動等職業成長機會，有針對性實施激勵手段[14]。