兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較

楊正宏，蔣虹靜

重慶市東南醫院胸外科，重慶 401336

在近幾年不斷進步和發展下，微創技術得到應用，其腹腔鏡和內鏡技術在被應用到膽囊結石合并膽總管結石患者治療中，保證臨床應用效果的發揮[1]。在該文中，將2016年7月—2018年7月收治的98例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，比較兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治98例膽囊結石合并膽總管結石患者，按照數字隨機分方式將其劃分成兩組，命名為觀察組（n=49）與對照組（n=49）。

對照組：男性患者20例，女性患者29例，最小年齡25歲，最大年齡69歲，平均（34.23±2.12）歲。膽總管直徑（1.35±0.34）cm，結石直徑（1.24±0.73）cm。

觀察組：男性患者21例，女性患者28例，最小年齡26歲，最大年齡70歲，平均（34.24±2.13）歲。膽總管直徑（1.36±0.35）cm，結石直徑（1.25±0.74）cm。 納入標準：患者均通過影像學診斷。該次研究征得倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。排除標準：急性、慢性胰腺炎、肝內膽管結石。通過兩組患者在基本資料方面的比對分析，發現其存在的差異無統計學研究意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：LC與LCBDE術治療。需要對患者進行全身麻醉，保持仰臥位，給予常規的四孔法施術。在肚臍下緣作1 cm切口，對其穿刺建立二氧化碳人工氣腹。其中，壓力在9～15 mmHg，并給予腹腔鏡和腔鏡操作器械。使用腹腔鏡對患者進行探查，加強診斷工作的實施。利用膽囊鉗抓起膽囊，將膽囊和周圍組織的粘連情況相互分離，暴露膽囊動脈、膽囊管和膽總管等[2]。鈦夾夾閉、結扎膽囊管和膽囊動脈將其切離后，按照順逆方向，通過電凝鉤實現膽囊的完整剝離，給予膽囊床電凝止血，促使膽囊有效取出。解剖完成后，將暴露出膽總管，給予細針穿刺后，會將膽總管的前壁切口1 cm。還需要使用石鉗將結石取出，插入導尿管后，使用0.9%NaCI給予反復沖洗。還需要使用膽道鏡對取石網籃取出，觀察膽管內結石，保證膽囊鏡都能順利進入到十二指腸中，也可以吸收線縫合。在注入T管后，注入0.9%NaCI無漏后，也可以將小網膜孔放入到腹腔引流管，將二氧化碳排出，加強縫合和戳孔[3]。

對照組：LC與EST術治療。患者需要靜脈麻醉，保持側臥。經口插入到十二指腸鏡，確定出十二指腸乳頭位置。期間，先對乳頭進行逆行膽管造影，分析出結石位置、數目和大小等。還要利用電刀將乳頭括約肌切開5～15 mm，在內鏡下使用取石網籃將結石取出。還要給予膽管造影，分析其是否存在結石殘留，并留置鼻膽管引流。在3～4 d，給予LC術，在手術后的2～3 d，拔出鼻膽管[4]。

1.3 效果判定標準

對比兩組患者的手術指標，詳細觀察患者的手術時間、術中出血量以及住院時間等。在對兩組患者的結石清除率進行比對分析中，要對患者的治愈情況、結石殘留情況以及復發情況進行比對分析。

1.4 統計方法

在該次研究中，所有的信息均采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用(%)表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的手術指標分析

觀察組患者在手術時間、術中出血量、住院時間指標優于對照組，兩組比對后的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標對比分析（±s）

表1 兩組患者手術指標對比分析（±s）

組別 手術時間（m i n）術中出血量（m L） 住院時間（d）觀察組（n=4 9）對照組（n=4 9）t值 P值9 4.3 2±1 3.2 2 2 0 3.1 1±1 2.3 4 4 2.1 0 9 8 0.0 0 0 0 1 5 6.7 3±1 8.3 2 4 4.2 4±8.4 2 3 9.0 5 4 5 0.0 0 0 0 9.3 2±2.4 6 1 5.4 2±5.3 1 7.2 9 6 4 0.0 0 0 0

2.2 患者的結石清除率

觀察組：治愈患者45例，結石殘留2例，復發2例，結石清除率為91.83%；對照組：治愈患者34例，結石殘留7例，復發8例，結石清除率為69.38%。兩組比對后的差異有統計學意義（χ2=7.900 1,P=0.004 9 ＜0.05）。

3 討論

在現代化社會發展下，隨著微創手術水平的提升，腹腔鏡技術和內鏡技術也被廣泛應用到膽囊結石合并膽總管結石患者治療中[5]。當前，使用LC與EST術和LC與LCBDE術治療。LC與EST術治療能避免T管放置帶來的并發癥，但是，還需要進行兩次的麻醉與手術、放置鼻膽管工作等，導致患者住院時間和住院費用不斷增加。同時，該治療方式也會帶來急性胰腺炎、十二指腸穿孔并發癥。所以，這種手術方式適合應用到小結石、術后復發結石中。LC與LCBDE術治療僅僅需要一次性手術，會維護好Oddi括約肌功能，不良反應也會有效降低。在手術執行過程中，通過膽道鏡的使用，給予探查和取石，也會降低結石殘留率，減少實際的住院時間和住院費用。在該次研究中，為98例膽囊結石合并膽總管結石患者提供不同的手術方式治療，發現在一次性清除率較高。不僅存在LC治療，還需要聯合LCBDE術治療，并結合患者的實際病情、醫院設備和條件等，加強個性化治療[6]。

對膽囊結石合并膽總管結石患者提供開腹膽囊切除、膽總管切開，取石期間的創傷較大，術后存在的并發癥較多，需要較長的恢復時間。LC與EST術和LC與LCBDE術治療膽囊結石合并膽總管結石患者，其發揮的創傷都比較小，機體受到的應激小，手術后的恢復效果好。尤其是LC與LCBDE術治療，通過纖維膽道鏡，能對患者的病變位置進行詳細探查和給予精準化操作，也能發揮一次性手術，實現膽囊的切除和膽總管結石的清除工作。LC與LCBDE術治療不需要將膽總管切開，不需要給予T管的放置，患者面對的痛苦比較小，會有效維護好患者的膽道生理功能、解剖結構等，特別是將其應用到高危、高齡以及下膽道下端開口比較狹窄的患者。使用兩種微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石患者，發現各個觀察指標的檢查結果非常接近，LC與LCBDE術治療會降低患者的住院時間。所以，要嚴格按照手術適應證、結合患者的操作程度等，科學選擇手術方式。還需要予以正確的方法，對開腹時機全面分析，會降低疾病并發癥，也會維護好患者的生命安全[7]。

LC與LCBDE和EST術由于未進行膽總管切開勘察，不需要對T管引流進行放置，會避免長時間對T管引流，促使病情的觀察和換藥，避免給患者帶來痛苦。同時，該手術方式也會減少膽汁造成的低鉀、低鈉情況，避免電解質紊亂，以免發生嚴重的并發癥。手術過程中，腹腔內臟受到的干擾也會減少，胃腸道功能恢復效果快，避免腸粘連、腸梗阻情況的發生。EST術為一種發展成熟的微創治療方式，但是，其并發癥也存在。尤其是出血、穿孔癥狀等。當前，EST術被廣泛應用到年輕患者中，發生的復發結石最為常見。兩種手術方式結合使用，治療膽囊結石合并膽總管結石患者存在的優勢和劣勢不同，在實際應用過程中，要結合具體的工作經驗、設備條件等，選擇出適合的治療方式。對于膽道殘留結石問題，需要對T管者膽道鏡取石作為要點，存在一次性手術。對于年輕的患者，在實際治療期間，結合患者病情、結石的大小和數量等，避免其感染情況的發生。在陳高飛,蘆小龍,李劍輝等專家研究中[8]，對56例患者進行數據分析中，結果證實，LCBDE+LC組手術時間 （183.9±15.8）min、術后肛門排氣用時（21.2±3.7）h 和 ERCP/EST+LC 組 （215.3±22.5）min、（20.6±3.1）h，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），其結果和該文中，觀察組患者在手術時間（94.32±13.22）min、術中出血量（156.73±18.32）mL、住院時間（9.32±2.46）d 指標優于對照組手術時間 （203.11±12.34）min、 術中出血量 （44.24±8.42）mL、住院時間（15.42±5.31）d 指標對照一致。

綜上所述，在現代微創技術和設備不斷應用和發展下，外科醫生需要對各個微創化器械進行熟練分析和掌握，確保患者在短時間內康復治療。也要結合具體情況，為患者提供創傷小、美觀以及術后有利于生活質量提高的手術方式。同時，還需要制定個性化的治療方案，這樣在真正意義上，才能體現出微創的優勢。