瞬時彈性超聲檢測對蒙古族地區慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療臨床指導意義的研究

尹國云

赤峰市傳染病防治醫院傳染科，內蒙古赤峰 024000

近年來，瞬時彈性成像技術已廣泛應用于臨床，通過測量肝臟硬度值（LSM值）來反應肝纖維化程度，由于其簡便易行、無創、可重復等特點，被各大指南推薦為乙型肝炎肝纖維化臨床評估的重要手段[1]。目前，對于臨床缺乏抗病毒適應癥的肝功能正常或輕度異常的慢性乙型肝炎患者，仍然需要肝穿刺活檢指導抗病毒治療。為探討蒙古族地區慢乙肝患者瞬時彈性超聲檢測值與肝穿刺病理檢查的相關性，選取2015年1月—2018年6月在該院門診就診及住院的慢性乙型肝炎患者共63例，分析能否通過瞬時彈性超聲檢測正確評估肝纖維化，取代肝穿刺活檢并予以抗病毒治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院門診及住院的慢性乙型肝炎患者共63例，均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》診斷標準[2]。所有患者入院后常規化驗肝功能，血清白蛋白（ALB），血常規、血糖（GLU）、血脂（TG、CHO）、凝血酶原時間（PT）、HBV-DNA、同時行肝膽脾彩超檢查，并記錄體重指數（BMI）、民族、飲酒史。一周內完成肝穿刺組織活檢及瞬時彈性超聲檢查。

所有入組病例：自發現HBsAg陽性開始，至少3次復查肝功能≤2×ULN；HBV-DNA＞5×101， 血常規無三系減少，B超提示肝、脾大小正常，門、脾靜脈無增寬。除外：合并 HAV、HCV、HDV、HEV 及 HIV 感染，體重指數（BMI）＞28 Kg/m2，排除酒精性肝病（有飲酒史者飲酒折合乙醇量男＞140 g/周、女＞70g/周）及其他因素不適宜行肝臟硬度檢測者。該研究經過該院倫理委員會批準通過，所有患者均簽署醫患雙方知情同意書后入組。

根據臨床及病理資料，分脂肪肝組與無脂肪肝組。脂肪肝組35例，男性25例，女性10例。蒙古族20例，其他民族 15 例。 年齡 18～61 歲，平均（40.14±10.50）歲；非脂肪肝組28例，其中男性21例，女性7例。蒙古族18例，其他民族 10 例。 年齡 21～58 歲，平均（36.61±9.84）歲。

1.2 LSM（Liver stiffness measurement）值的測量

應用深圳市一體醫療科技股份有限公司生產的ETCD-I超聲肝硬化檢測儀測量。具體操作方法 測量時，患者仰臥，右上肢上舉放在頭部，暴露肝右葉區的肋間隙，通常取劍突水平線、右腋中線及肋骨下緣所包圍的區域為檢測區域。探頭垂直緊貼皮膚，于肋間隙選定測量位置。測得值單位用千帕（kPa）表示。檢查者需由操作經驗500次以上的檢測人員進行操作，每次成功測定10次取中位數既是最后測定值，測定的深度距離皮膚25～65 mm,測定的肝臟彈性值范圍為2.5～75 kPa，檢測成功率需≥60%，四分位間距與中位數的比值＜30%。

1.3 肝穿刺組織活檢

采用16G肝穿刺針在局麻下經皮穿刺獲取肝組織，組織長度15～17 mm，至少鏡下包括6個以上匯管區。由該院經驗豐富的病理科醫生閱片。病理診斷分級標準按METAVIR評分標準進行：F1：匯管區纖維化，但無纖維間隔形成；F2：匯管區纖維化，極少纖維間隔形成；F3：纖維間隔形成，但無肝硬化；F4：肝硬化。 A0：無炎癥；A1：輕度炎癥；A2中度炎癥；A3：重度炎癥。脂肪肝的分期標準：按脂肪變性的肝細胞占肝細胞總數的比例分為：0期＜5%；1期 5%～30%；2期 31%～50%；3期 51%～75%；4期＞75%。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n(%)] 表示，采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（receiver operating curve,ROC）及ROC曲線下面積表示瞬時彈性超聲檢測儀診斷2期肝纖維化的準確性及截斷值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 根據脂肪肝的有無分組受試者的主要特征

脂肪肝組平均 BMI（22.87±2.52）Kg/m2、 LSM 值（16.39±8.31）Kpa 均高于無脂肪肝組 BMI（19.75±2.92）Kg/m2、LSM（12.49±6.30）Kpa， 差異有統計學意義 （t=4.552、2.06，P＜0.05）。余指標包括民族、年齡、性別、肝功能、血常規、GLU、PT、TG、CHO 等差異無統計學意義(P＞0.05)，均具可比性。

2.2 不同纖維化分期下肝硬度值對比

兩組在F1期肝纖維化瞬時彈性超聲檢測LSM值無統計學意義（P＞0.05），在 F2、F3、F4 各期 LSM 值差異有統計學意義 （P＜0.05）。兩組患者隨著纖維化程度的增加，LSM值也逐漸上升，說明LSM值與肝纖維化病理分期有相關性。見表1。

表1 不同纖維化分期下肝硬度值對比情況[（±s），kPa]

表1 不同纖維化分期下肝硬度值對比情況[（±s），kPa]

組別 F 1 F 2 F 3 F 4脂肪肝組（n=3 5）非脂肪肝組（n=2 8）t值 P值8.3 1±1.2 3 7.6 3±1.4 6 1.0 1 5 0.3 2 5 1 2.7 5±2.2 6 8.2 8±0.6 6 5.7 1 0.0 0 0 1 8.5 9±2.0 7 1 4.6 7±2.8 8 3.1 7 0.0 0 7 3 1.8 2±2.4 6 2 3.8±1.1 8 6.7 0 0.0 0 0

2.3 兩組各期肝纖維化LSM截斷值及敏感度

繪制 ROC曲線發現，脂肪肝組統計結果顯示F2、F3、F4期肝纖維化的 ROC曲線下面積 （AUROC）分別為0.904、0.894、0.901， 截 斷 值 分 別 為 9.27 kPa、13.32 kPa、18.21 kPa，非脂肪肝組統計結果顯示F2、F3、F4期肝纖維化的 ROC曲線下面積 （AUROC） 分別為 0.883、0.871、0.852， 截斷值分別為 8.03 kPa、9.01 kPa、13.7 kPa。 AUROC均大于0.7，進一步肯定了瞬時彈性超聲檢查LSM值診斷肝纖維化的準確性和靈敏度。見表2、3。

表2 脂肪肝組各期肝纖維化LSM截斷值及敏感度等情況

表3 非脂肪肝組肝纖維化LSM截斷值及敏感度等情況

3 討論

目前，肝穿刺活檢仍然是評價肝纖維化的“金標準”，但是由于其的有創性、穿刺標本量小、不易重復等缺點不易被廣大患者接受。而瞬時彈性成像技術是近些年迅速發展起來的用以評估肝纖維化的有效手段。且具有價廉、簡便易行、無創、可重復等優點，被廣大醫師所認可。有望夠取代肝活檢。該研究意在探討蒙古族地區慢性乙型肝炎患者能否避免肝活檢而直接通過瞬時彈性超聲檢測肝硬度值評估肝纖維化狀態，既能很好的指導抗病毒治療。

在蒙古族地區由于其區域民族特點及遺傳易感性，高脂肪、高熱量飲食，飲酒等因素導致患者肥胖、體重指數偏高、脂肪肝等影響瞬時彈性超聲測得LSM值[3-4]。該研究通過對上述因素引起的肝臟脂肪變與無脂肪變組對比，發現兩組患者在民族、性別、年齡及一般生化指標等方面差異無統計學意義（P＞0.05）[5]。該文研究結果顯示在63 例患者中，脂肪肝組平均 BMI（22.87±2.52）Kg/m2、LSM（16.39±8.31）Kpa 值高于無脂肪肝組 BMI（19.75±2.92）Kg/m2、LSM（12.49±6.30）Kpa，差異有統計學意義(P＜0.05)。 兩組在F1期肝纖維化LSM值無統計學意義 （P＞0.05），兩組在F2、F3、F4 各期 LSM 值（12.75±2.26）kPa，（18.59±2.07）kPa，（31.82±2.46）kPa vs （8.28 ±0.66）kPa， （14.67 ±2.88）kPa，（23.8±1.18）kPa 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 繪制 ROC曲線，兩組結果顯示F2、F3、F4期肝纖維化的 ROC曲線下面積（AUROC）均＞0.7，具有較高的準確性和靈敏度。瞬時彈性超聲檢測肝硬度值（LSM值）與不同肝纖維化分期在兩組患者中均有相關性。在指導抗病毒方面，依據《瞬時彈性成像技術臨床應用專家共識（2015年）》推薦意見：ALT及膽紅素正常者，LSM值＞9 KPa,不需要進行肝活檢即可確定進行抗病毒治療[3]。而依據《慢性乙型肝炎防治指南》肝組織學纖維化≥2期予以抗病毒治療，因此在脂肪肝組≥F2及以上的Cut-off值均＞9 KPa,非脂肪肝組≥F3及以上Cut-off值均＞9 KPa，符合以上共識及指南要求，為抗病毒治療適應癥，均給與抗病毒治療。但存在一定比率不符合指南要求者，未給予抗病毒治療。該結果同董菁菁等[7]人的研究結果相似，在其研究中，脂肪肝組患者的 F2分期下的肝硬度值為 （12.81±2.19），F3分期為（18.63±2.13）kPa，F4 分期為（21.91±2.45）kPa，而非脂肪肝組患者的 F2分期下的肝硬度值為（8.29±0.69）kPa，F3分期為（14.68±2.89）kPa，F4 分期為（23.9±1.26）kPa，且脂肪肝纖維化程度結果相一致。在非脂肪肝組9例患者≥F2的截斷值為8.03kPa，占32.1%。病理符合《慢性乙型肝炎防治指南》要求，不符合《瞬時彈性成像技術臨床應用專家共識（2015年）》要求。上述這兩部分人群的治療結局，脂肪肝組LSM值明顯高于病理分期者，給與抗病毒治療，但可能在抗病毒治療長期隨訪過程中影響肝纖維化的評估效果；而在非脂肪肝組F2期由于截斷值低，按著《瞬時彈性成像技術臨床應用專家共識（2015年）》要求會漏診部分有抗病毒指征的患者[8]。而使患者失去最佳抗病毒治療時機。

在非酒精性脂肪性肝病中，LSM值≥9.8KPa應進行臨床干預[9]：包括飲食、體重指數、肥胖、脂肪肝等。因此在 脂肪肝組應用LSM值評估肝纖維化進行抗病毒治療，存在明顯不足。需要調整飲食結構，脂肪肝等因素影響后動態評估肝纖維化狀態，再進行抗病毒治療。因此在蒙古族地區應用瞬時彈性超聲檢測肝硬度值（LSM值）評價肝纖維化程度來指導抗病毒治療有局限性[10]。該研究雖然進行3年，但是由于受到地區、就診人群的限制，病例數較少，今后會在不斷擴大樣本量的情況下，作進一步的深入研究，希望提高瞬時彈性超聲檢測肝硬度值（LSM值）評價肝纖維化的準確性，能取代肝活檢，拓展其在慢乙肝抗病毒治療中的應用價值。

綜上所述，在蒙古族地區慢乙肝患者應用LSM值評估肝纖維化來指導進行抗病毒治療，存在明顯不足，需要進一步研究與分析。