發達國家老年照護體系的比較分析
——以美國、日本、德國為例

謝立黎 安瑞霞 汪 斌

一、研究背景

我國自進入老齡化社會以來，老齡化進程發展迅速，高齡化趨勢明顯，由此帶來的因衰老、疾病、傷殘等失去生活自理能力的老年人口比例也顯著提高。①張瑞利、林閩鋼：《中國失能老人非正式照顧和正式照顧關系研究——基于CLHLS數據的分析》，《社會保障研究》，2018（6）。根據2016年全國老齡辦發布的《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查》結果，我國失能及半失能老年人口約4063萬人，老年人口失能率為18.3%。同時，伴隨著人口平均預期壽命的延長，老年人口的失能失智期也在延長。數據顯示，我國老年人口的平均健康余壽約為9年，失能失智期平均為6.8年，最長可達15—20年。②施耀忠：《建立失能失智老人長期照護和服務體系》，《中國人口報》，2016-03-21。此外，由于家庭結構和規模變化導致家庭養老功能弱化，失能老年人口的非正式照護資源正在減少，已經無法滿足老年人的照護需求，需要有正式照護服務的介入。③Jiménez-Martín Sergi, Prieto Cristina Vilaplana. The Trade-Off between Formal and Informal Care in Spain. European Journal of Health Economics, 2012, 13(4): 461-490.因此，中國探索建立和完善老年照護體系勢在必行。

老年照護是養老服務體系的重要內容，不僅是我國急需解決的難題，也是發達國家養老服務的重要組成部分。許多發達國家進入老齡化社會較早，老年照護服務體系已經發展較為成熟。其中，德國是現代社會保險制度的搖籃，并且已經建立了專門的長期照護保險制度；美國的商業照護保險發達，較早建立了以市場化機制運作的長期照護體系；日本的老齡化程度為全球之首，在老年照護方面擁有非常豐富的經驗。因此，本文系統地梳理了美國、德國以及日本老年照護服務體系的構成要素，分析三國老年照護體系的特點及對我國的啟示。

二、老年照護體系構成要素的分析框架

（一）老年照護服務的內涵

老年照護服務不等同于老年服務。在中國的語境中，老年服務是指與“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所學、老有所樂”相關的所有服務；①“國家應對人口老齡化戰略研究長期照料服務制度研究”課題組：《長期照料服務制度研究》，北京：華齡出版社，2014，第126頁。而老年照護服務則更加接近于長期照護服務（Long-Term Care，LTC）概念。例如，曹煜玲認為，老年照護是為失能和半失能老人提供的長期照護服務，服務內容包括日常生活照顧、醫療保健、康復護理等方面的服務。②曹煜玲：《我國老年人的照護需求與服務人員供給分析——基于對大連和南通的實證研究》，《人口學刊》，2014（3）。郭士征將老年照護界定為針對失能失智老人提供的生活照顧和醫療護理。③郭士征：《關于改善老年照護服務的對策研究——上海的現狀與思考》，《上海市退休職工管理研究會優秀論文選集》，2012。唐鈞等人認為長期照護就是政府和社會專門針對失能老人作出的政策設計和制度安排。④唐鈞、馮凌、王君等：《長期照護：概念框架、研究發現與政策建議》，《河海大學學報（哲學社會科學版）》，2018（1）。可見，我國學術界常常將老年照護服務等同于長期照護服務，或者認為針對老年人的長期照護服務就是老年照護服務。國際上通用的長期照護概念源于2000年世界衛生組織發布的題為《建立老年人長期照顧政策的國際共識》的報告，其中將長期照護定義為“由非正式提供照顧者（家庭、朋友和/或鄰居）和專業人員（衛生、社會和其他）開展的活動系統，以確保缺乏自理能力的人能根據個人的優先選擇，保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴”。⑤世界衛生組織：《建立老年人長期照顧政策的國際共識》，世界衛生組織網站，http://www.who.int/publications/list/WHO_HSC_AHE_00_1/zh/，2000。綜上所述，本文將老年照護界定為：針對失能、半失能以及失智老年群體，由非正式和正式照顧者提供的日常生活照料、醫療護理和康復保健等一系列服務的總和。

（二）老年照護體系的構成要素

老年照護體系作為全方位的綜合照護體系，涉及多方面要素的協調配合。構建服務體系的基本要素一般包括服務提供者、服務對象、服務內容和服務標準等幾個方面。⑥“國家應對人口老齡化戰略研究長期照料服務制度研究”課題組：《長期照料服務制度研究》，北京：華齡出版社，2014，第126頁。宋岳濤認為，老年照護體系應包括管理機構、服務機構、人才隊伍、信息化管理、保障網絡。⑦林艷、黨俊武、裴曉梅等：《為什么要在中國構建長期照護服務體系？》，《人口與發展》，2009（4）。杜鵬和他的研究團隊進一步將之細分為運行規則、照料者、服務機構和設備、被照料者、服務內容和資金籌措機制六個要素。⑧“國家應對人口老齡化戰略研究長期照料服務制度研究”課題組：《長期照料服務制度研究》，北京：華齡出版社，2014，第126頁。

基于現有研究和理論基礎，本文將老年照護體系構成要素劃分為四個大的系統，分別為運作系統、資源系統、目標系統和傳遞系統（見圖1）。老年照護體系中的每個系統都必須在合法、合理的運行規則和監管規則下，協調一致地提供老年照護服務。因此，運作系統是保證老年照護體系有條不紊運轉的制度保障。其中，政策法規為照護體系運轉提供基本規則和依據，監督管理機制涉及到各個環節的評估標準和監管制度等，保障照護服務體系高質量、高效率地運作。資源系統是老年照護所需的物質要素，包括照護提供者、機構設施和籌資機制。其中，照護提供者既包括家庭、朋友、鄰居等非正式照護者，也包括專業的照護人員；機構設施包括家庭照護、社區照護和養老機構照護所對應的設施設備；籌資機制則是老年照護體系得以良好運作的基礎保障。目標系統是指老年照護服務的目標群體，綜合評估體系作為一種準入機制，一方面可以對老年照護服務的目標群體做出篩選，另一方面也可以評估老年人的照護需求，進行資源的有效匹配。傳遞系統是照護服務從后臺傳遞到前臺的系統，主要體現為服務的形式和服務內容。

圖1 老年照護體系的構成要素

三、發達國家老齡化狀況與老年照護體系構成

（一）發達國家與中國的老齡化狀況比較

按照國際標準，一個國家或地區65歲及以上的人口比例超過7%即稱為老齡化社會，超過20%則可以被稱為超老齡社會。①賀丹：《正確理解全面兩孩政策對老齡化的緩解效應》，《人口與計劃生育》，2017（2）。一個國家的人口老齡化發展進程可以從進入老齡化社會的時間、老齡化程度以及老齡化速度三個方面來衡量。②劉文、張琪：《人口老齡化對人力資本投資的“倒U”影響效應——理論機制與中日韓比較研究》，《中國人口資源與環境》，2017（11）。表1通過美國、日本、德國和中國65歲及以上人口占各國總人口比例的變化情況對四個國家的老齡化發展進程進行比較。

首先，三個發達國家都比中國更早地進入老齡化社會。美國和德國分別在1942和1932年進入老齡化社會，日本在1970年進入老齡化社會，而中國直到2000年才正式進入人口老齡化社會。第二，三個發達國家老齡化程度都高于中國。其中，日本和德國分別于2006年和2012年已經進入超老齡社會。美國在2014年時65歲及以上人口比例已經達到14%，而中國要到2025年左右才會達到14%。第三，從三個發達國家老齡化的進程來看，美國發展速度最緩慢，65歲及以上人口比例從7%提高到14%用了72年時間，但從14%到進入超老齡社會預期只用14年，呈現出先慢后快的發展趨勢。德國的老齡化進程一直處于比較平穩的狀況，從7%到14%再到20%，分別都用了40年時間。日本的老齡化速度很快，從7%到14%僅用了24年，之后又只用了12年時間便進入了超老齡社會。這一方面中國與日本最為相似，從7%到14%預計只需要25年，之后僅需10年時間65歲及以上人口便會達到總人口的20%。

通過上述比較可以發現，在老齡化程度上，中國與美國最為接近，在老齡化速度方面與日本最相似，但中國的人口結構特點和政治經濟文化背景使得我國的老齡化形成了自己的特點，如老年人口基數大、未富先老、未備先老等。因此，短期內要完成老年照護體系從建立到健全的過程，既有必要向發達國家學習先進經驗，也不能直接照搬任何一個國家的照護模式。美國、德國和日本三個國家老齡化發展進程正好形成了慢、中、快三種發展模式，為中國建立長期照護體系提供了較為豐富的學習和參考資源。

表1 發達國家與中國老齡化進程

（二）發達國家長期照護體系的構成要素分析

基于前文提出的老年照護體系的構成要素分析框架，筆者對美國、德國和日本三個國家的老年照護服務體系進行了比較分析（見表2）。

表2 美國、日本和德國長期照護體系的比較

續表

1. 政策法規

美國政府于1986年制定了《長期照護保險示范法規》，該法明確規定了長期照護保險各方的權利和義務，并從1992年開始在重新授權的《老年人法案》中逐漸加入了長期照護的內容，現已形成了較為成熟的照護法律體系。德國1994年通過了《護理保險法》，規定所有醫療保險的投保人都要參加護理保險；從2008年開始德國開始長期護理保險改革，并于2012年出臺了《長期護理保險》，對照護體系作了更精細的規定。日本于2000 年開始實施《長期介護服務保險法》，通過建立一項新的社會保險制度來解決長期照護問題；2002年頒布并實施《社會福祉士及介護福祉士法》，探討失能失智老人的護理及人才培養；①趙曉征：《日本養老政策法規及老年居住建筑分類》，《世界建筑導報》，2015（3）。2005年，介護保險法修正案出臺，并于 2006 年4月正式推行新介護保險制度。

2. 監督機制

在服務監管上，美國建立了長期照護服務對象報告制度和服務準入制度，實行年度審核計劃，由醫療保險和醫療救助服務中心及各州管理署共同監督和管理。德國養老機構的質量監督由各州護理保險協會委托醫療保險服務機構和私人醫療保險機構進行。每年定期檢查，并且隨時還有抽查和復查，針對機構的護理和醫療服務、老年人護理情況、社會關懷和日常活動安排、居住環境等77條標準進行評估，評估結果對社會公示。日本長期照護的監督主要是由中央、縣和市三級政府負責，此外日本政府針對失智人群專門設立了第三方評估機構。 德國對護理機構的服務質量核查由健康保險醫療服務處根據聯邦主管機關制定的“長期護理服務方針”進行檢查監督。檢查內容包括護理機構的建設、服務過程和服務成效。檢查形式主要是每年至少一次的定期核查；若檢查中認為護理服務可能存在問題，則會進行臨時核查；針對定期和臨時核查中發現的問題，還要進行重復核查，以確保護理機構已經改善。②馬晶、袁文全：《長期護理服務質量監管機制——以德國法為例》，《西南民族大學學報（人文社會科學版）》，2018（1）。

3. 機構設施

在美國具有代表性的長期照護的機構類型主要包括老人公寓、托老所、日托型養老服務中心、護理院、臨終關懷機構。在日本主要是小型特別照護老人院、小型多功能養老院、照護療養型保健院、照護付費養老院。而德國在這方面對失能老年人的針對性更強，主要包括流動護理服務網絡、失智老人護理院、小規模護理養老院等。

4. 照護提供者

美國的長期照護主要是由正式老年服務組織提供，其中多學科小組是其社區照護服務的一大特點，服務團隊包括醫生、治療師、護士、社會工作者、護工、司機等。這些跨學科的小組成員會共同討論照護對象的情況和服務計劃，最大程度的發揮團隊優勢，為老人提供照護方案。德國和日本主要是由通過國家資格考試的福利員為照護對象提供專業服務。此外，家庭照顧者也是這兩個國家重要的照護提供者。例如，德國的長期照護制度會向家庭照護者提供免費的課程來提高照護技能和知識。根據護理等級，還會為提供照護的親屬發放現金補償。在人才培養方面，美國照護人才的培養一方面是民間組織的推動，另一方面是政府的支持。美國通過引進國外護理人員的方式來彌補照護人才的不足。德國建立了專門的“老年護理”專業，學生在申請老年護理學校前，需先向養老企業提交申請，通過后才可申請老年護理學校，其學費由養老企業出資。這項法律通過改進對護理人員的培訓，使得低收入的護理人員可以通過獲得護理學位從而獲得更高報酬的工作機會。日本為了保證照護服務的質量，從事照護服務者必須參加培訓或通過國家資格考試后方可投入照護市場就業。此外，為了防止護理人員的流失，2016年日本內閣頒布了《日本一億總活躍計劃》，通過提高護理行業待遇來減少人才流失。

5. 資金籌集

美國長期照護的資金主要來源于政府的投入和投保人的繳費。在公共照護計劃中，醫療救助（Medicaid）的資金由聯邦政府與州政府共同承擔，醫療保險（Medicare）的保費根據投保類型分為政府承擔和個人繳納政府補貼兩種。商業照護保險的資金則主要依靠投保人的個人繳費。德國長期照護保險屬于社會保險，資金由國家、雇主以及雇員三方共同籌集。①王凱：《德國長期照護保險制度概述及對我國的啟示》，《科技經濟市場》，2015（7）。保險資金主要來源于稅收（國家承擔）以及保費（社會承擔）。國家承擔 1/3 以上，剩下的部分由雇主和個人各承擔一半 。日本長期照護保險也是社會保險模式，費用由個人和政府共同負擔，其中50%由個人承擔，經濟困難的個人可以申請家計調查獲得減免；②周晶：《長期照護保險制度:日本經驗及對中國的啟示》，《社會建設》，2017（5）。剩下的50%由中央政府與地方政府均攤，地方政府所承擔的費用繼續由都道府縣和市町村均攤，中央、地方同時承擔資源和財政平衡的責任。

6. 照護對象

美國長期照護服務的受益對象主要為65歲以上的老年人及殘障人士；德國長期照護保險覆蓋全民，主要照護對象為失能老年人；日本的長期照護服務對象分為65歲及以上的第一保險人和通過失能評估的40—64歲的第二保險人。

7. 評估體系

美國長期照護體系中的照料對象分為沒有嚴重疾病的失能老人與患有嚴重疾病的失能老人，針對老年人的不同健康狀況提供相應的照護服務。為了進一步保證照護服務質量，美國建立了量化評估機制，如衛生信息科學工程新評估體系（inter-RAI）。德國的醫療服務部門依據護理時間將護理劃分為三個等級。③郝君富、李心愉：《德國長期護理保險：制度設計、經濟影響與啟示》，《人口學刊》，2014（2）。護理級別I每天至少需要一次個人衛生、飲食或至少這兩類活動的幫助；護理級別II每天至少需要三次不同時間的幫助，包括個人衛生、飲食或四處走動以及每周幾次家務活；護理級別III是對護理的極端要求，需要提供每天24小時的幫助。2005年，日本的介護保險法修正案出臺，并于 2006 年4月正式推行新介護保險制度，對需要介護的等級做了修訂，將原來的自理、要支援、要介護Ⅰ～Ⅴ級7個等級修改為自理、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ～Ⅴ級8個等級，建立了預防輕度者利用介護給付費用的介護預防體系。①張瑩：《日本介護保險制度中老年長期護理分級標準研究》，《中國全科醫學》，2011（22）。此次修訂將康復預防納入了長期照護體系。

8. 服務形式和內容

美國長期照護的服務形式主要以社區居家照護為主，比如美國的全方位養老服務計劃（Program of Allinclusive Care for the Elderly, PACE）。②李昂、張婧懿、郭倩等：《美國PACE模式及其對我國醫養結合的啟示》，《中國醫院管理》， 2017（10）。目前在美國31個州有233個PACE中心正在運行，反映了該模式在文化、種族多樣性方面具有很強的適用性。PACE機構資金的籌集方式是一種整合了醫療保險（Medicare）和醫療救助（Medicaid）的新型融資模式。老年人一旦加入PACE，PACE便成為參與者醫療保險Medicare和醫療補助Medicaid覆蓋范圍內的藥物與服務的唯一來源。PACE模式通過在社區內提供一站式的服務將短期醫療和長期照護結合，即使是高齡失能老人仍然可以長時間的在他們熟悉的環境中生活。③楊曉娟、丁漢升、杜麗俠：《美國老年人全面照護服務模式及其啟示》，《中國衛生資源》，2016（4）。德國長期照護的服務內容主要包括家庭護理與機構護理兩種形式，且家庭護理優先于機構護理。④Pamela Nadash, Alison Evans Cuellar. The Emerging Market for Supplemental Long-Term Care Insurance in Germany in the Context of the 2013 Pflege-Bahr Reform. Health Policy, 2017, 121(6): 588-593.德國家庭護理最大的特點便是通過長期照護制度向非正式護理人員提供現金福利和免費的課程以促進家庭護理。在家庭護理中，根據服務對象的不同護理等級，將為提供護理服務的親屬提供現金補償。此外，如果親屬不能提供護理，護理對象可以選擇非現金福利。機構護理主要由LTC保險基金支付基礎護理、社會服務和治療費用。日本目前長期照護的服務方式逐漸從機構照護、家庭照護向居家、醫療、預防和社區支持為一體的地域社會一元化照護體系轉變。2012年日本政府通過了《強化介護保險服務的介護保險法修正案》，旨在支持被保險人在自己熟悉的環境中生活，構建一元化的照護體系。⑤田楊：《日韓老年人長期照護保障政策的啟示》，《社會建設》，2017（1）。此外，日本政府還在介護者及其家庭與介護機構之間設立介護支援機構。該機構根據介護者需求與介護機構溝通制定介護服務計劃。

四、對我國的啟示

（一）倡導“就地養老”照護理念

受到文化觀念的影響，亞洲國家老年人的照護問題在傳統上傾向于依靠以家庭為主的非正式照護。在日本，3/4的年輕人承擔著照顧父母的責任。⑥John Creighton Campbell, Naoki Ikegami. Japan's Radical Reform of Long-term Care. Social Policy & Administration, 2003, 37(1):21-34.德國長期照護體系也十分重視家庭照護的基礎作用，其相關法律中規定子女照護父母的責任，政府也會通過現金補貼和知識技能培訓等服務為家庭照護者提供支持。美國雖然與我國有較大的文化差異，但從經濟的角度來說，居家照護和社區照護比機構照護成本低，并且老年人更愿意在自己熟悉和舒適的家庭環境中生活，通過社區中的照護設施獲得所需要的服務。⑦Kristina L. Guo, Richard J. Castillo. The U.S. Long Term Care System: Development and Expansion of Naturally Occurring Retirement Communities as an Innovative Model for Aging in place. Ageing, 2012, 37(2): 210-227.因此經過長期發展和探索，照護重心也逐漸轉向了居家和社區照護。如美國的PACE模式就是以最大限度的保持老人自主性和獨立性為目的，幫助老年人能盡可能長久地在社區中繼續居住。

構建以社區居家照護為主的照護服務體系對我國構建老年照護體系具有重要的指導和借鑒意義。社區作為聯系家庭與社會的服務平臺，既能夠為老人提供相對自由的生活方式、熟悉的生活環境，又可補充家庭照護的不足和非專業性；同時，能夠有效利用社區醫療衛生資源，降低照護成本。因此，倡導“就地養老”理念，建設以社區居家照護為主的老年照護體系對老人和社會來說是一種雙贏的選擇。

（二）整合資源實現綜合性照護

健康狀況是一個動態變化的過程，因此，需要建立綜合性的照護服務體系以提供連續性的照護，如日本照護服務體系將健康預防納入了其中，針對失能風險人群提供預防性服務，實現從預防、治療到康復的連續性照護服務。此外，美國、德國和日本三個國家均以滿足老年人持續照護需求為發展目標，通過整合家庭、社區和機構等不同類型服務，在保障照護服務的連續性、完整性的同時，還促進了資源的合理配置和高效利用。同時，照護資源的整合還表現在照護服務提供主體的多元化。如美國PACE模式中采用的多學科服務小組是由醫生、治療師、護士、社會工作者、護工、司機等多方構成；日本和德國在發展長期照護保險的同時引入了市場機制，并設置第三方非營利監管機構以保證服務的質量。老年照護服務體系引入多方社會力量，能夠在一定程度上減輕政府的照護負擔，同時各領域專業人才的組合服務可以保證照護服務的質量。因此，中國在構建老年照護服務體系時可借鑒國際經驗，豐富照護服務內容，鼓勵和支持社會力量參與照護服務，充分利用家庭和社會資源。

（三）建立政府為主導的多方籌資機制

籌資機制是老年照護體系發展的關鍵要素。目前，已經建立老年照護的國家和地區的籌資主體主要有個人、企業和政府，籌資機制包括商業保險、社會保險、財政收入等方法。

德國于1995年頒布了《長期照護保險法》，建立了個人、企業和國家共同承擔保險費用的社會保險制度。日本借鑒德國做法，于2000年實施《長期照護保險法》，均通過立法的形式建立了覆蓋全民的長期照護保險制度，并采取強制性形式由政府和個人一起承擔保費。美國的照護保險資金主要來自于醫療保險、醫療救助和商業保險。其中醫療救助制度的照護服務對象針對的是低收入的失能群體，由政府制定救助對象的評定標準和程序；商業保險制度屬于市場化的自我保障制度，強調權利與義務的對等原則，政府主要責任是市場監管。

無論是德國或日本的社會保險性質的籌資機制還是美國的救助型和市場型相結合的籌資機制，政府在其中都扮演著主導角色。因此，中國在構建老年照護體系籌資機制時，應以政府為主導，建立以社會保險為主的互濟型長期照護保險制度，并建立相應的老年照護補貼制度，同時引入市場機制，鼓勵發展商業長期照護保險，建立起多層次、全覆蓋的長期照護保險制度。

（四）建立科學的評估體系和監管制度

老年照護服務介于一般養老服務與醫療服務之間，因此對于老年照護服務的評估和監管制度既無法完全遵循養老服務管理制度，也不能照搬醫療機構管理制度。為了保障老年照護服務市場的安全、穩定、有序以及老年照護資源的合理配置，在制定老年照護制度時應當注重資源的有效利用，建立科學合理的評估體系，提高照護效率，將有限的照護資源用在最需要的老人身上。根據發達國家的經驗，好的評估體系既能精確識別出照護對象，也能精準定位服務對象的照護需求。要實現這兩點目標至少需要保證兩點。首先是對老人失能失智程度的評估。借鑒日本和德國經驗，一方面是制定全國性的能力評估標準，確定照護對象準入機制；另一方面根據失能的不同程度，確定相對應的照護需求等級和社會保險給付水平，建立分級護理制度。第二是對符合條件的老年人家庭經濟收入的評估。借鑒美國經驗，制定針對失能老年人口的家庭經濟收入審查制度，為經濟貧困或者有困難的失能老人提供照護服務補貼。

我國在老年照護服務質量監管方面還不夠健全，建立一套完善的照護機構資格認定標準和照護服務質量控制機制刻不容緩。發達國家均建立了比較完善的監管機制，如美國是由政府制定標準，由社會保障部門進行監管并專門設置了長期護理監察員和年度檢查制度；德國是由衛生部、長期照料社會保險基金聯合會和長期照護機構聯合組成的監管機構，負責對長期照護服務進行監管；日本是由中央制定政策，市、縣逐級開展實施。綜合發達國家經驗，我國應當建立一個政府主導、社會參與的分層監管制度。