盧秉久教授治療肝硬化肝性腦病的臨床經驗

蘇文濤　盧秉久

摘要：肝性腦病是肝硬化常見的并發癥之一，病情復雜，間夾病證較多，不能囿于肝病，應考慮五臟六腑各中關系。盧秉久教授對此病認識獨到，辯證靈活，用藥精準，每獲良效。筆者將盧教授治療肝性腦病的經驗試述一二，并附驗案兩則，以期對臨床治療有所裨益。

關鍵詞：盧秉久;肝性腦病;名醫經驗

中圖分類號R575.2 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）05-0012-03

盧秉久教授系全國第六批老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，遼寧省名中醫，知名肝膽病專家主任醫師，博士生導師，從事中醫臨床工作四十年，曾師從全國著名肝病專家王文彥教授，杏林傳道十余載，盡得其真，尤其對肝病見解獨到，經驗豐富。筆者有幸拜入盧門，侍診左右，受益良多，現試將盧師治療肝性腦病經驗介紹如下，以饗同道。

肝性腦病[1]（Hepatic encephalopathy，HE）是一種由于急性或慢性肝功能嚴重障礙或各種門—體分流異常所導致的，以代謝紊亂為基礎的、輕重程度不同的神經和精神異常綜合征。包括輕微型肝性腦病、肝性昏迷前兆、肝性昏迷和慢性間歇性門—體分流性腦病等多種臨床綜合征。肝性腦病的發病機制至今尚未完全闡明，其中公認的最關鍵因素之一是高血氨[2]，各種原因導致的血氨升高干擾腦能量代謝，影響中樞興奮性神經遞質而產生中樞抑制效應。

1 病因病機

肝性腦病為西醫病名，中醫學無此病名，可歸于“肝厥”病中?！吨T病源候論·腦黃候》云：“熱邪在骨髓，而腦為髓海，故熱氣從骨髓流入于腦，身體發黃，頭腦痛眉疼，名為腦黃候[3]?！标U述了肝性腦病的疾病機制。盧師認為感受濕熱疫毒之邪，邪盛正虛，濕熱內結，邪熱壅盛，內犯心營，擾亂神明;或邪毒內蘊臟腑，郁而化熱，灼傷陰液，內耗肝陰，以致肝火上炎，肝風內動，上擾心神，從而繼發神昏譫語、躁擾不寧等肝性腦病的表現。

1.1 痰熱 痰濁是人體水液代謝異常的病理產物，也是致病因素，其致病廣泛，可影響人體各個系統的正常運行，故歷代醫家有“百病多由痰作祟”之說。痰、飲、水、濕雖為水液異常代謝不同階段的產物，其特性不一，但隨著時間的推移、致病因素的影響，濕邪、水邪、飲邪皆能化而成痰。痰濁的形成主要由于肺脾腎運化功能失調，肝失疏泄，三焦氣化失司，水液停聚，凝而為痰?！吨T病源候論·虛勞痰飲候》謂：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故有痰飲也。”過食肥甘厚膩或飲酒無度，損傷脾胃，脾為后天之本，生痰之源，脾氣虧虛，脾失健運，不能運化水濕，則濕濁內生，蘊液為痰。腎為先天之本，主津液，司開合，腎陽的溫煦功能對水液的氣化至關重要，脾的運化功能和肺的宣降功能更是依賴于此。若氣化失職，開合失司，水液輸布失調，清津不升，濁液不降，水濕停滯，釀為痰濁;腎陽虧虛，命門火衰，火不生土，反乘于脾，聚而為痰。凡所生之痰濁，壅滯于脾，阻于經絡，痰凝氣滯，郁而化火，痰火上擾心神，心神不穩，發為此病。

1.2 疫毒 感受疫毒之邪，蘊于臟腑，當正氣充足尚能抵抗疫毒之邪時，機體與之保持相對陰陽平衡狀態，此時并無明顯癥狀，稱之為伏邪。當正氣虛弱，無力抗邪，則進入疾病發展期，此時邪毒郁久化熱，耗傷肝陰，以致陰不斂陽，肝陽上亢，擾亂神明;或熱毒熏蒸肝膽，傷及營血，內陷心包，上擾心神，以致神昏譫語等。

1.3 瘀熱 “氣為血之帥”，七情內傷、外邪侵襲或臟腑功能失調，皆能引起氣機不利，血行不暢，而致肝失疏泄，氣滯血瘀。經脈瘀滯，津血不能濡養肝臟，則肝絡失養，肝體失其柔潤而質地變硬。肝臟受損，藏血疏泄功能失調，氣郁化熱，瘀熱在里，循經而上，蒙蔽心竅，神明無主，陰陽逆亂。

2 肝性腦病的治療

盧教授認為，肝性腦病的病機特點為本虛標實。疾病初期多為疫毒、痰濁、瘀熱等邪內壅臟腑，阻滯氣機，蒙蔽清竅，擾亂神明;疾病后期往往出現臟腑虧虛，陰竭陽虛，甚至陰竭陽亡，陰陽離決。治療上必須標本兼顧，攻邪與補虛有時有制，肝性腦病早期以攻邪為主，后期以補虛為主。如過早補益，易滋膩礙脾，使痰濕之邪更盛。

2.1 豁痰開竅，通腑解毒 肝性腦病一般以神昏譫語，躁狂不寧等癥狀為主，常伴有身目尿俱黃，大便干結，多日一行，口干唇燥，舌紅苔黃厚膩，脈弦數或實大。盧師認為急性期痰蒙心竅，急須豁痰開竅，常用九節菖蒲、遠志、羚羊角粉、安宮牛黃丸、至寶丹等開竅，配合天竺黃、膽南星、半夏、陳皮、竹茹等化痰，佐以黃連、黃芩、黃柏、梔子等清熱解毒，大黃、虎杖、火麻仁、柏子仁等通腑瀉火，其中以大黃清熱通腑為要，調暢腸道氣機，通降六腑之氣，邪有出路，斷其濁氣上熏之源，減少氨的代謝和吸收，促進其排出體外，調節免疫功能，減少對肝的損傷，穩定內環境，緩解患者病情。

2.2 滋補肝腎，息風潛陽 慢性期患者常有神昏、眩暈、耳鳴、手足蠕動、兩顴潮紅、形體消瘦，舌紅或絳，少苔，脈弦細數。肝腎不足，虛陽上亢，一派上實下虛之象。盧師常用龜板、鱉甲、生地、熟地、白芍、丹皮、羚羊角粉、龍骨、牡蠣、石決明、花蕊石等滋陰潛陽、清熱涼血、平肝熄風，從而抑制中樞神經系統，達到熄風止痙的作用。

2.3 益氣養陰，回陽固脫 疾病后期，肝病日久，肝腎不足，陰陽俱衰，往往出現脫證。常見昏迷不醒、口張目開、身體癱軟，手撒肢冷，汗出淋漓或汗出如油，二便失禁，脈微欲絕。治當回陽固脫，滋補肝腎，常投予人參、附子、麥冬、五味子、熟地、山茱萸、九節菖蒲、遠志、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車等，以回其陽，以復其脈。

3 典型醫案

3.1 王某，男，47歲，2015年5月22日初診，神志不清，意志模糊半年，加重一周。兩年前于當地醫院就診，診斷為乙肝肝硬化、肝性腦病，平素口服“恩替卡韋分散片”抗病毒治療，配合利加隆、谷胱甘肽保肝、思美泰降血氨、利尿藥至今?，F因神昏譫語于本院檢查提示：尿常規：PRO：（+）;大便常規：潛血：（+）;彩超：腹水8.0 cm;血常規：PLT：63×10^9/L;肝功：ALT：61U/L，AST：72 U/L，TBA：78 μmol/L，CHE：2438，TBIL：78.8μmol/L，DBIL：44.8 μmol/L，ALB：30.2 g/L，GLO：38 g/L;AMON：160 μmol/L。癥見神昏譫語，躁狂不寧，面色暗黑，雙目黃染，腹脹惡心，無食欲，牙齦出血，小便尚可，大便黏膩，色偏黑，五六日一行，舌紅，苔黃膩，脈沉。中醫診斷：癲狂（痰蒙心竅證）。西醫診斷：乙肝肝硬化失代償期、肝性腦病。除思美泰降血氨藥物及利加隆、谷胱甘肽等保肝藥物外，另予中藥湯劑，處方：陳皮15 g，腹皮15 g，茵陳50 g，白術20 g，蒼術15 g，木香15 g，厚樸15 g，地榆炭20 g，側柏炭20 g，大黃（后下）10 g，海螵蛸30 g，牡蠣30 g，雞內金20 g，黃連10 g，1劑/d，水煎900 mL，早中晚溫服，10劑。

二診：2015年6月2日，患者訴服藥后大便日4-5次，精神轉佳，神志清楚，稍有食欲，腹脹惡心減輕，現已出院，舌紅偏暗，苔黃膩，脈弦滑。上方繼服15劑，神志清楚，測血氨正常。后守此方加減治療半年余，未曾出現意識障礙，病情穩定，諸癥悉減。

按：病案中癥見神昏譫語，躁狂不寧，為痰熱擾心，蒙蔽心竅;雙目黃染，腹脹惡心，大便黏膩，舌紅，苔黃膩，為肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，濕熱彌漫。故用大黃滌蕩腸胃，攻積瀉下，使邪去正安，配合陳皮、大腹皮、蒼術、厚樸、白術、茵陳、木香、黃連等健脾行氣燥濕退黃，地榆炭、側柏炭止血，海螵蛸、牡蠣、雞內金保護胃黏膜，防止消化道出血。

3.2 孫某，男，49歲，2018年7月4日初診，反復眩暈、四肢顫抖半年余，加重一周。患者既往10年有“乙肝肝硬化”病史，平素口服“恩替卡韋分散片”抗病毒治療?，F因眩暈、四肢顫抖于本院檢查提示：血[JP3]常規：Neu%：32.5%;AMON：105μmol/L;HBV-DNA<500;肝功：ALT：54.3 U/L;AST：58.8 U/L;LDH-L：369 U/L;TBIL：27.6μmol/L;DBIL：10.9μmol/L;TP：61.3 g/L;ALB：35.9 g/L;TBA：56.9μmol/L;癥見眩暈、四肢顫抖無力，懶氣少言，雙目無神，不能獨自站立，口干，無食欲，大便偏干，舌紅，有齒痕，苔白，脈弦數。中醫診斷：眩暈（肝腎不足證）。西醫診斷：乙肝后肝硬化、肝性腦病。中醫治療以滋補肝腎，息風潛陽，安神定志。方用地黃飲子加減，處方：熟地20 g，生地20 g，山藥15 g，山萸肉15 g，麥冬15 g，石斛15 g，五味子10 g，茯苓20 g，遠志10 g，九節菖蒲10 g，肉桂3 g，附子5 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，牡蠣（先煎）20 g，龜板20 g，雞內金15 g，1劑/d，水煎900mL，早中晚溫服，14劑。囑患者調暢情志，適量運動，防寒保暖，多食動物蛋白，少食植物蛋白。

二診：2018年7月19日，患者訴服藥后眩暈明顯減輕，精神見好，頭重腳輕感基本消失，四肢顫抖減輕，尚有乏力氣短，胃口不佳，不能久立，大便通暢，舌紅，暗滯，苔白稍膩，脈弦數。上方去附子，加黃連10 g，黃柏10 g，地榆15 g，杜仲20 g，1劑/d，水煎900mL，早中晚溫服，14劑。后守此方酌情加減治療1月余，諸癥悉除。

按：病案中癥見眩暈、四肢顫抖，是為風動之象，諸風掉眩皆屬于肝，且腰膝酸軟，舌紅脈弦數，為肝腎虧虛之象，陰不斂陽，肝風內動，本虛標實。故用生地、熟地、山藥、山茱萸、龜板滋補肝腎，填精益髓，肉蓯蓉、巴戟天、附子，溫補腎陽，從陽引陰，牡蠣、龜板滋陰潛陽，肉桂引火歸元，遠志、菖蒲開竅醒神，茯苓健脾利濕，麥冬、石斛、五味子滋陰養液，共奏滋陰潛陽，安神定志之功。

參考文獻：

[1]中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見（2013年，重慶）[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2014，6（2）.

[2]Blei AT，Cordoba J.Hepatic Encephalopathy[J].Am J Gastroenterol，2001，96：1968-976.

[3]巢元方著，宋白楊校注.諸病源候論[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：121.

（收稿日期：2018-11-12）