萬(wàn)啟南教授基于多虛多瘀特點(diǎn)治療老年頑固性失眠的經(jīng)驗(yàn)

曹同　萬(wàn)啟南　孔欣　孫亦軒

摘要：失眠是臨床常見(jiàn)病癥，時(shí)常影響著人們的正常工作、學(xué)習(xí)及身心健康。萬(wàn)啟南教授基于老年“多虛多瘀” 特點(diǎn)，重視整體調(diào)理、立足個(gè)體、審證求因治療老年頑固性失眠，往往取得良好療效。

關(guān)鍵詞：不寢;老年病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);萬(wàn)啟南

中圖分類號(hào)R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2019）05-0015-03

失眠是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。常表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)易醒或早醒、睡眠時(shí)間減少、睡眠質(zhì)量欠佳，重則徹夜難眠，常常影響患者日間正常社會(huì)活動(dòng)。屬中醫(yī)“不寐”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“臥不安”、“目不瞑”、“不得臥”。失眠是臨床常見(jiàn)病癥，時(shí)常影響著人們的正常工作、學(xué)習(xí)及身心健康。長(zhǎng)期失眠可導(dǎo)致人體免疫力下降、記憶力減退，致使患者出現(xiàn)焦慮癥、抑郁癥等精神障礙，嚴(yán)重的還易引發(fā)猝死，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康與安全[2]。萬(wàn)啟南教授是云南省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療及科研工作三十余年，在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，基于老年“多虛多瘀”特點(diǎn)，重視整體調(diào)理、立足個(gè)體、審證求因治療老年頑固性失眠，取得良好療效。筆者有幸跟隨萬(wàn)啟南教授侍診，略有所得，現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)不寐的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

失眠一癥，病位在心，與肝、脾、腎相關(guān)。不寐的病因有很多，總的來(lái)說(shuō)包括飲食不節(jié)，脾胃不和;或情志過(guò)極，郁久化火，心神不安;或痰熱內(nèi)生，上擾心神;或勞倦、久病氣血損耗，心失所養(yǎng)等。其主要病機(jī)可概括為臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血失和，導(dǎo)致心神失養(yǎng)或心神被擾。病性有虛實(shí)兩面，虛證多屬心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交;實(shí)證為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾。但老年不寐病證病程久，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，或?yàn)闅馓撗鏊隆＠夏耆伺K腑功能減退，氣血津液的生成減少，發(fā)病常以陰陽(yáng)俱損、五臟俱虛、氣血耗傷為本虛的病理、生理特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上也易產(chǎn)生以痰、瘀、郁為標(biāo)實(shí)的疾病[3]。因此，常有“年老多虛”“年老致瘀”之說(shuō)。年老之人，常有氣血化生不足，《難經(jīng)·四十六難》曰：“老人血?dú)馑ァ⒓∪獠换瑯s衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱病闭f(shuō)明氣血虧虛是老年不寐的基本病機(jī)。明代張景岳在《景岳全書(shū)》中：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)血之不知足也。營(yíng)主血，血虛無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”進(jìn)一步分析了氣血虧虛為不寐病癥的主要病機(jī)。年老之人，因虛至瘀，瘀血常常存在，清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中運(yùn)用血府逐瘀湯治療失眠，提出活血化瘀法可治療不寐癥。老年人精氣血津液常有不足，導(dǎo)致機(jī)體代謝異常，瘀血、水濕、痰飲等病理產(chǎn)物易在體內(nèi)積留。因此，萬(wàn)老師在治療老年頑固性失眠時(shí)常考慮到老年“多虛多瘀”的病理生理特點(diǎn)，隨證選方用藥。

2 審癥求因，審因論治

2.1 立足心脾腎，把握病機(jī) 不寐多因心脾兩虛，氣血不和，而致心神失養(yǎng)。心為“君主之官”，主行血生血，藏神;脾為氣血生化之源，主運(yùn)化，主統(tǒng)血。心為脾之母，在血液生成方面心脾相互為用，在血液運(yùn)行方面二者彼此協(xié)同。脾氣健旺，氣血化生有源，則心氣心血充盈，心神則安;若脾虛健運(yùn)失調(diào)，氣血化源不足，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，又或過(guò)度勞神憂思，損傷脾氣，使心血耗傷，均可使心失所養(yǎng)，心無(wú)所主，神不守舍，形成心氣兩虛之不寐病證。正如清代林佩琴在《類證治裁·不寐》所云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”;《景岳全書(shū)·不寐》中亦有云：“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以失眠”，均說(shuō)明了失眠多由心脾兩虛造成。年老之人，各器官功能退化，加之因社會(huì)環(huán)境的改變，易于焦慮和抑郁，容易導(dǎo)致心氣不足，思慮勞神過(guò)度，易使脾氣結(jié)滯，暗耗心血，癥見(jiàn)入睡困難、多夢(mèng)易醒、心悸氣短、頭重昏沉、胸脘滿悶、食少納呆、肢體困倦、神疲乏力、面色少華，舌質(zhì)淡苔薄白，或邊有齒痕，脈細(xì)弱。治療以健脾養(yǎng)心、益氣安神為主，方選歸脾湯或養(yǎng)心湯加減化裁。腎對(duì)全身陰陽(yáng)之平衡起著至關(guān)重要的作用，為身陰陽(yáng)之根，老年人“天癸竭，精少，腎臟衰”，多有腎虛志不入于舍。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》曰：“壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng);老年陰氣衰弱，則睡輕而短”指出若腎精充足則志有所藏，方能安眠;若腎精虛弱則腎不藏志，而致不寐。因此，萬(wàn)老師在面對(duì)老年老年頑固性失眠患者時(shí)，在益氣健脾、養(yǎng)心安神同時(shí)，加入遠(yuǎn)志、杜仲、夜交藤、枸杞子、桑葚、煅龍骨、煅牡蠣等緩補(bǔ)平補(bǔ)之品，滋腎陰、益腎氣使腎精充，陰陽(yáng)調(diào)和，腎志自安。

2.2 祛瘀化痰，標(biāo)本兼治 對(duì)于頑固性失眠患者，萬(wàn)老師強(qiáng)調(diào)血瘀、痰濁乃不寐發(fā)病的病理因素。不寐一證一般病程日久，老年本氣血虧虛，運(yùn)血無(wú)力，停而化瘀，且病久常兼瘀血。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》中所記載：“夜寐多夢(mèng)是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”。老年因臟腑功能衰退、氣血虧虛，無(wú)力推動(dòng)血行，血停于脈中而產(chǎn)生瘀血;或因老年常有情志拂郁，憂思惱怒，易致肝氣郁結(jié)，血液運(yùn)行不暢，使血停而瘀;或又因于憂思過(guò)度，勞心傷脾，心傷則血無(wú)所主，脾傷則血虛、血無(wú)所攝而致瘀血的產(chǎn)生;或因痰濁水飲停于脈管，影響血液正常運(yùn)行而致。津血同源，痰濁、瘀血二者互為因果，常相互搏結(jié)、互生互化。痰濁常因脾虛失健，水濕不化而生;或因氣機(jī)阻滯、水濕內(nèi)停;也可因陰虛內(nèi)熱，煎灼津液而成;血瘀既久，也可化生痰濁。張景岳認(rèn)為“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致失眠者多矣”，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中選用溫膽湯加減治療失眠，均是從痰入手論治失眠。因此在治療年老患者頑固性失眠時(shí)，萬(wàn)老師在注重補(bǔ)虛的同時(shí)也兼顧祛瘀化痰，標(biāo)本兼治。瘀血較甚者，方選血府逐瘀湯加減，痰濁為重者，選用十味溫膽湯化裁。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)

萬(wàn)老師在面對(duì)老年頑固性失眠的患者時(shí)，在注重辨證論治同時(shí)，也重視對(duì)患者的精神調(diào)攝和睡眠衛(wèi)生教育。為患者營(yíng)造輕松的就診氛圍，于言語(yǔ)間開(kāi)導(dǎo)患者，對(duì)患者進(jìn)行情志疏導(dǎo)，以自然平常的心態(tài)看待失眠，同時(shí)幫助患者尋找及消除失眠的原因，囑患者摒棄不良的生活習(xí)慣，避免在晚飯后服用巧克力、咖啡、茶葉等會(huì)使大腦興奮的食物，入睡前1小時(shí)停止強(qiáng)體力及腦力活動(dòng)，保持入睡環(huán)境干凈、舒適、光線適宜等。頑固性失眠患者大多長(zhǎng)期服用安眠藥，對(duì)安眠藥產(chǎn)生依賴，不可驟然停藥，應(yīng)配在配合中藥的基礎(chǔ)上，逐漸減量。同時(shí)，可配合針灸、耳穴王不留行、穴位貼敷、足浴等中醫(yī)外治法以促進(jìn)睡眠。

4 驗(yàn)案舉隅

倪某，女，72 歲，2017年05月23日初診。主訴：入睡困難20余年，加重半年余。患者體胖，平素偏食肥甘，20余年前開(kāi)始出現(xiàn)入睡困難，整夜做夢(mèng)，早醒，嚴(yán)重時(shí)每天睡眠時(shí)長(zhǎng)僅為 3～4 h，曾就診于外院，長(zhǎng)期口服酒石酸吡唑坦片（1片/晚），效果欠佳。現(xiàn)癥見(jiàn)：入睡困難，整夜做夢(mèng)，早醒，每夜睡眠時(shí)間僅4～5 h，醒后頭重昏沉，時(shí)有心悸，氣短乏力，肢體倦怠，不欲飲食，食后脘腹脹滿，大便溏，小便正常。舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，脈細(xì)弱。辨證：心脾兩虛夾痰濕。治則：益氣健脾和胃，養(yǎng)心安神。處方：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯神15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，陳皮10 g，砂仁10 g，木香10 g，荷葉10 g，蓮子15 g，首烏藤15 g，百合15 g，琥珀3 g（兌服）、炒酸棗仁20 g，甘草10 g。7劑，兩日 1劑，日3次，囑患者繼續(xù)服用酒石酸吡唑坦片1片/晚。兩周后復(fù)診睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，心悸氣短、乏力明顯減輕，仍感頭暈，夢(mèng)多，飲食欠佳，大便溏。膩苔已退，脈細(xì)弱。上方加白芍15 g，紫石英30 g（先煎）。繼進(jìn)7劑。諸癥減輕，睡眠時(shí)間及質(zhì)量均明顯改善，囑減少酒石酸吡唑坦片用量，患者繼續(xù)服中藥以鞏固療效。

沈某，男，71歲，2017 年12月19 日初診，主訴：入睡困難10年余，加重 3 個(gè)月。患者平素憂思多慮，易于惱怒，長(zhǎng)期入睡困難，多夢(mèng)早醒，嚴(yán)重時(shí)每天睡眠時(shí)長(zhǎng)僅為 3 h，頭脹、頭重昏沉，偶有脅肋部刺痛不適，進(jìn)食后脘腹?jié)M悶，口干口苦，納差，大便時(shí)干時(shí)溏，小便黃。唇舌紅暗，苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲（++），脈弦滑。辨證：肝旺脾弱，痰瘀交結(jié)。治則：健脾化痰，疏肝祛瘀。處方：荷葉10 g，蓮子15 g，首烏藤15 g，生地黃15 g，龍骨15 g，赤芍15 g，川芎10 g，郁金15 g，香附10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，炒酸棗仁20 g，砂仁10 g，甘草10 g。3劑，兩日1劑，日3次，1周后復(fù)診，諸證減輕，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，頭脹頭昏減輕，舌紅黯，苔微黃膩，上方去法半夏、枳實(shí)，加炒黃連10 g，煅牡蠣15 g，琥珀3 g（兌服）、紫石英30 g（先煎），囑患者調(diào)暢情志，避免生氣動(dòng)怒，繼服半月后復(fù)診睡眠正常。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪衛(wèi)東，李濤，閆雪.基于個(gè)體化的失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2016，3（2）：65-79.

[2]韓桂香.中醫(yī)方藥治療失眠癥的研究現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，（6）：20.

[3]萬(wàn)啟南，杜義斌，李曉.中醫(yī)老年病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2017：6.

（收稿日期：2018-12-17）