醫改背景下創新醫院醫保管理的舉措探討

劉英華

【摘要】隨著我國經濟的不斷發展，人民群眾對于醫療保險的要求越來越高，因此我國在醫療保險方面的改革力度越來越大。在新的醫改背景下，如何創新醫院醫保管理變得至關重要。文章以此為分析對象，首先介紹了醫改背景下醫院醫保管理新形式，接著分析了當前醫院醫保管理中的現狀問題，最后論述了醫院醫保管理的方法對策，以便可以更好地使醫院做好醫保工作，服務廣大人民群眾。

【關鍵詞】醫院;醫保管理;舉措

近些年來，隨著人民生活水平的不斷提升，國家加大了在醫療方面的投入力度，同時也提高了報銷的比例，因此這就使得我國每年醫保費用都出現了連年增長現象，給予政府主管部門帶來了很大壓力，但是也給人們的生活帶來了一些便利。在這樣情況之下，如果可以有效控制不合理增長，分析存在的問題并制定有效的措施顯得十分必要。

一、醫改背景下醫院醫保管理面臨的新形勢

近些年來，我國參加醫保人數越來越多，已經超越了我國總人口的95%以上。當前，我國基本醫療保險已經從擴張式向內涵式發展進行轉變，醫療保險的管理也由粗放式管理向精細化管理進行轉變，更加注重醫保落實，加強對于醫療費用的精簡，進一步提升醫療保障的質量。醫保管理是一個政策性極強，與人民群眾切身利益息息相關的民生工程，因此醫院需要不斷創新醫保管理工作，更好地服務廣大人民群眾。隨著醫保的不斷深入，全民參加醫保制度已經完全展開，我國居民參加醫保人數都在不斷增長，但是參保人員對于醫保的流程等相關內容并不是非常了解，這就使得參保人員在咨詢服務和結算報銷等各個方面都可能會存在不同的問題。而對于許多大型醫院來說，醫保工作非常復雜，醫院醫保涵蓋了農村醫保、生育保險、職工醫保等各方面的內容，醫院面臨日益復雜的醫保工作，需要不斷進行政策變化，而當前現有醫院醫保管理模式并不適應當前社會發展需求。在醫療技術不斷的精湛今天，參保人員的需求也在進一步提升，對于醫保的要求變得越來越高，這就要求醫院進一步推動醫保改革。

二、當前醫院醫保管理現狀問題

（一）醫保管理存在一定難度。當前，看病難和看病貴一直是老百姓就醫過程中所面臨的一個棘手問題，因此政府連年加大了對于醫療保障事業的投入力度，醫保全覆蓋已經完全實現。為了切實解決百姓在看病中存在的難題，國家不斷出臺優化政策，不斷強化醫療機構的改革，不斷推動服務型醫院的建設，讓更多的政策規范醫院的醫保落實狀況。為此，醫院自身也在不斷細化醫保管理各項內容，使得醫保管理的相關工作職能可以得到有效優化和落實。為此，醫院需要不斷做好醫保管理工作的精細化管理，對于醫保各項工作落實狀況進行及時核查，以便進一步明確醫保監管職責，醫院當前所面臨的醫保挑戰依舊非常艱巨。

（二）醫務人員對于醫保政策知曉難度非常大。為了更好地使醫保制度惠及廣大患者，除了醫院管理人員需要掌握政策變化情況之外，臨床醫師也需要對情況變化進行掌握，只有他們了解最新醫保政策動態才能更好地為患者提供優質服務。在實際工作之中，由于醫務人員忙于自身工作，很少有精力對相關醫保政策進行專門學習，因此很多醫生并不了解當前醫保政策，全面了解醫保政策的醫生更是少之又少。如果臨床醫務人員在學校學習期間便開始接觸醫保政策，這會大大降低人員在工作之后學習醫保政策的難度，有助于使醫保政策惠及更多人民。

（三）醫院醫保患者住院費用難以得到有效控制。在現階段，我國醫院實行的醫保支付方式依舊是預付總額、控制定額的方式，因此最終結算需要按照彈性決算原則進行，對于存在超額部分需要進行分攤。但是，由于一些高新技術和藥品并不在醫療保障的范圍之內，這就使得醫保政策和醫療機構之間存在一定矛盾，存在超支風險由此產生。一些患者并不清楚醫保政策中有關報銷比例的規定，他們一味希望醫院用最好的藥品來治愈自己，這給醫院醫療費用會帶來巨大壓力。如果不能有效對醫療成本進行控制，醫院自身也會遭受嚴重損失。因此為了確保給患者提供優質醫療服務，醫院需要提供恰當的處理方案，兼顧費用支出，避免在醫療過程中出現過度醫療現象。

（四）基本醫療保險藥品管理不規范。首先，基本醫療保險藥品目錄制定并不完善。在當前基本醫療保險藥品目錄都是由人力資源部門牽頭，由衛生部、食品藥品監督局、財政部、發改委等多個部門共同參與制定。在進行分工時，人力資源部主要負責藥物報銷政策的制定，國家發改委主要對藥品價格進行規制，衛健委主要對藥品的目錄進行規制，工信部主要對藥物的發展戰略進行規制，藥監局主要針對藥品的注冊和審批進行規制。在這種政出多門的基本醫療保險制度之下，各個部門之間缺乏有效的溝通，因此這就使得在醫療保障制度改革之后甚至出現漲價的咄咄怪事。其次，當前的醫療保險藥品目錄增長速度過快。在近十年來，我國基本醫療保險中的藥品目錄都在連年增長。據不完全統計，我國當前的西藥品種已經增加到了1000多種，中藥品種也要接近1000多種，如此快速增長，使得臨床用藥的指導會帶來偏差，這必然會造成基本醫療保障資金的浪費，不利于醫保制度的健康發展。最后，對于基本醫療保險藥品目錄監管存在一定的缺失。從當前全球范圍看，保險市場的政府監管最為有效的方式就是行政手段，政府可以協調保險方和被保險方以及服務供應商之間的利益。政府在醫療保險用藥管理時主要存在三方面的內容，他們分別是制定醫療保險用藥的政策、加強組織協調工作、做好監督工作。我國當前的監督途徑主要是實行定期結算、定點包干等不同的方式來實現，采用的是對總量進行控制，對報表進行審核，在事后進行抽查的方法進行監督。這樣的監管方式適合人群較少、支付辦法單一的管理情形。但是由于我國基本醫療保險制度的不斷擴大，各項政策都在進一步細化，這就使得通過手工方式來進行監管的難度變得無法實現。近些年來，盡管醫療保險機構重新審核了管理辦法和出院帶藥規定等各項內容，強調用藥科學有效，但是事實上違規用藥和超劑量用藥的現象依舊非常普遍，造成了藥品資源的浪費，增加了個人經濟負擔和醫療支出，最終可能會導致整個醫療保險風險不斷加大。從這個角度進行分析，醫保監管制度的落后也使得醫療保險用藥的管理存在缺陷。

三、醫院醫保管理的方法對策研究

（一）不斷轉變理念，加強組織建設。在新醫改背景下，醫院應當認清當前的發展形勢，深入學習醫改文件，不斷夯實內部管理基礎，不斷轉變管理理念，使得每個科室和每個職工都轉變原有思想，由僅僅只是為病人提供看病的觀念向主動承擔醫保制度的政策咨詢和服務進行轉變，不斷提高自身主人翁意識，不斷規范各項行為，轉變服務態度，使得醫療保險改革可以上一個新臺階，最終促進醫療保險制度的有效發展。與此同時，我們還需要進一步做好醫療保險管理模式的改革，不斷完善各項組織體系，不斷加強領導科室部門三位一體的管理模式，逐步落實醫改政策，加強醫改的管理體系完善。在進行改革的過程中，制度是保證醫保改革發展的重要基石，是執行醫保各項內容的堅定基礎，因此醫院需要不斷加強制度建設，不斷規范醫保管理工作，提高患者滿意度，逐步提升醫保改革管理，使得醫院的醫保管理工作可以高效運轉，更好的為廣大患者服務。

（二）不斷完善醫保管理規章制度的建設，進行目標管理。醫院需要進一步完善醫保管理各項制度建設，不斷健全各項細則規定，使得醫保管理工作可以依規進行，確保各項政策可以落實到地，使得醫改可以順利落實。在落實過程中，醫院不斷加強薄弱環節管理，以此來進一步提高自身醫保管理水平，更好地為患者服務。與此同時，我要進一步促進醫療醫改事業向前發展，不斷提高醫保管理水平，醫院還需要不斷加強目標管理，使得內部各個科室可以進行有效調整，通過考核制度來調動各個科室和職工參加醫療改革制度管理的積極性，不斷完善各項管理制度，實行崗位目標與責任相掛鉤的模式，建立起完善的獎懲制度，規范各項行為，使得內部職工各項醫療行為可以按照醫保制度進行落實。除此之外，醫院內部還可以加大審核力度，根據定期審核和不定期審核相結合的模式做好監管，避免出現漏收或者是多收的現象。

（三）加強以病人為中心的工作準則建設，不斷優化醫療醫保服務管理。在醫改大背景之下，醫院需要探索新的醫保模式，需要不斷優化醫院的醫保管理制度，建立起以病人為中心的管理模式，確保醫院的醫保服務在各個環節上都可以科學有效地落實。首先，醫院對每一名患者在門診時可以設置專門收費窗口，這樣可以更好地保障患者的消費權益，同時也可以將醫改的政策懸掛于交費窗口旁邊，以便患者隨時了解政策的變動狀況，保證患者可以及時享受到醫保的待遇服務。其次，對于患者可以列出每天的醫療清單，這樣可以在出院時進行總結算，使得患者了解每一項醫療費用所在。除此之外，我們還需要對每年報銷比例進行調整，并且將其張貼在結算的地方，這樣可以讓醫保患者更好享受到相關服務待遇。對于一些擁有特殊疾病的患者，我們可以成立專門小組制定出工作流程，這樣才能更好地優化特殊疾病患者報銷流程，可以進一步增強與患者之間的溝通，這樣可以使得患者盡可能享受到醫保服務。

（四）對于收費要進行有效管理，堅決抑制醫療費用過快增長的現象。醫院需要進一步加快醫保收費的透明度公示，這樣才能更好地對醫保費用增長過快進行規制。醫院可以要求每個科室做好醫保費用的公示，對于存在的問題需要及時進行分析和糾正，這樣才能夠確保參保人員各項費用的合理有效，為參保人員提供優質的醫療服務。除此之外，醫院還需要和其他的醫保經辦機構保持定期溝通，相互支持，了解當前醫保政策的變化，這樣可以對醫保政策進行及時調整，更好地維護雙方當事人的權益。

【參考文獻】

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