腦脊液循環重建輔助治療重型顱腦損傷的療效及其對顱內壓和神經元特異性烯醇化酶、超氧化物歧化酶、腦利鈉肽的影響

王小言，夏鷹，金虎，陳偉明，陳曉東，聶柳，鄭忠濤

重型顱腦損傷常由交通事故、高處墜落、重物擊打等原因導致，是臨床神經外科的常見疾病，病人顱腦嚴重創傷后會出現顱內壓急劇升高，并繼發腦室變形、腦中線移位和腦疝等腦損害，造成極高的致殘率和死亡率[1]。因此及時清除顱內血塊和損傷的腦組織，降低顱內壓，是治療重型顱腦損傷的有效方法。臨床研究表明[2]，去骨瓣減壓術可顯著降低顱腦損傷病人的顱內壓，但在避免外傷引起的腦水腫、腦梗死等嚴重繼發性腦損傷和改善重型顱腦損傷預后等方面的效果并不佳。現代研究發現一種新的腦脊液循環，即一半的腦脊液并不經過大腦凸面蛛網膜下腔吸收而是被腦實質吸收，該種腦脊液循環的存在是腦脊液循環和清除細胞外液通路重要的組成部分，這種新的循環通路稱為“類淋巴循環”[3]，腦脊液循環重建術即利用該原理，通過開放鞍上各腦池在“類淋巴循環”的起點重建回流通路[4]。隨著醫療技術的發展，腦脊液循環重建已經從理論研究走向臨床，利用其治療重型顱腦損傷已獲得了良好的臨床療效。本研究采用腦脊液循環重建術輔助治療重型顱腦損傷，并觀察其臨床療效及對病人顱內壓、血液流變學和神經元功能等的影響，以期為腦脊液循環重建術的臨床應用提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年9月期間?？谑腥嗣襻t院收治的重型顱腦損傷病人134例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組67例。納入標準：①病人經CT檢查后確診為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評分(GCS)在3～8分之間；③經及時處理后，顱內壓>30 mmHg且持續30 min以上。排除標準：①雙側瞳孔持續發生散大的極重型顱腦損傷病人；②凝血異常較重者；③顱腦貫通傷者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。兩組病人的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法 對照組病人給予標準去骨瓣減壓術進行治療：病人在全身麻醉狀態下根據頭部CT提示進行開顱手術，應用咬骨鉗咬除顱骨并延伸至中顱窩底，形成大塊游離骨瓣(內包含頂骨、顳骨局部和額骨等)，去除骨瓣減壓后，徹底清除腦硬膜下的壞死和水腫組織，不放置引流管，關閉顱腔并縫合。觀察組病人采用腦脊液循環重建術聯合標準去骨瓣減壓術進行治療：病人在接受標準去骨瓣減壓術的基礎上，經額外側入路充分暴露前顱底，打開頸內動脈池和視交叉池。如過程中發生急性腦膨出，可先清理部分硬膜下血腫后，再將額葉腦組織抬起剪開蛛網膜，使腦脊液緩慢流出。待顱內壓明顯下降，打開更大范圍的硬膜和鞍上各腦池進行減壓。于側腦室高于平面10～15 cm處放置引流管，關閉顱腔并縫合。術后硬膜下置管監測病人顱內壓，引流液量以≤500 mL/d為宜，觀察引流液量及顏色，引流3～4 d，若拔管前1 d通過抬高引流袋或夾閉引流管24 h后顯示腦脊液循環通暢則可拔管。兩組病人術后均給予常規對癥支持治療。所有病人在術后7 d內硬膜下置管監測顱內壓。

表1 兩組重型顱腦損傷病人134例一般情況的比較

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分

1.3 觀察指標 (1)比較兩組病人的手術減壓完成時間、治療后1 d Helsinki CT評分、ICU(重癥監護室)滯留時間及治療后7 d內顱內壓超過20 mmHg的累計時間；(2)比較兩組病人治療后3 d、5 d、7 d顱內壓和格拉斯哥預后評分(GOS)；(3)比較兩組病人治療后7 d的大腦神經功能分級(CPC)和歐洲卒中評分量表(ESS)評分；(4)比較兩組病人的血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、一氧化氮(NO)、內皮素(ET)和超氧化物歧化酶(SOD)水平；(5)比較兩組病人的血清抗利尿激素(ADH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)和腦利鈉肽(BNP)水平；(6)比較兩組病人腦水腫和腦梗死等嚴重并發癥的發生率和嚴重程度；(7)比較兩組病人的預后。

2 結果

2.1 兩組重型顱腦損傷病人術后近期指標的比較雖然觀察組手術減壓完成時間明顯長于對照組，但觀察組治療后Helsinki CT評分、ICU滯留時間及治療后7 d內顱內壓超過20 mmHg的累計時間均顯著低于對照組，以上差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組重型顱腦損傷病人的顱內壓和GOS評分的比較 觀察組病人治療后3 d、5 d、7 d顱內壓顯著低于對照組病人，而GOS評分均顯著高于對照組病人，以上差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組重型顱腦損傷病人神經功能的比較 觀察組病人治療后7 d的CPC明顯低于對照組，而ESS評分明顯高于對照組，以上差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組重型顱腦損傷病人血清NSE、NO、ET和SOD水平的比較 觀察組病人治療后的血清NSE、NO、ET水平均顯著低于對照組，而SOD水平明顯高于對照組，以上差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組重型顱腦損傷病人術后近期指標的比較

表3 兩組重型顱腦損傷病人的顱內壓和GOS評分的比較

表4 兩組重型顱腦損傷病人神經功能的比較/(分，

注：CPC為大腦神經功能分級，ESS為歐洲卒中評分量表

2.5 兩組重型顱腦損傷病人血清ADH、ACTH和BNP的水平比較 觀察組治療后病人的血清ADH和ACTH均明顯低于對照組，而BNP水平明顯高于對照組病人，以上差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

2.6 兩組重型顱腦損傷病人并發癥發生情況的比較 觀察組治療后的腦水腫和腦梗死發生率均顯著低于對照組，且腦水腫和腦梗死程度也明顯輕于對照組病人，以上差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

2.7 兩組重型顱腦損傷病人預后情況的比較 治療后6個月，觀察組病人的預后顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 兩組重型顱腦損傷病人預后情況的比較/例(%)

3 討論

顱腦損傷的致殘率和死亡率高居全身損傷的首位，且顱腦損傷后顱內壓的顯著升高是導致病人死亡的主要原因。標準去骨瓣減壓術是臨床上有效降低重型顱腦損傷病人顱內壓的治療方法之一，但對于重型顱腦損傷的病人除了行去骨瓣減壓術降低局部顱內壓和清除腦內血腫之外，解除增高的顱內壓造成的腦部腫脹和靜脈循環障礙也非常重要[5]。

傳統的標準去骨瓣減壓術僅僅是外減壓，而對重度顱腦損傷導致的局部腦組織受壓和腦水腫無明顯的改善，因而采用該術式進行治療的病人預后不甚理想。與經典的腦脊液循環理論不同，新發現的腦脊液循環認為50%以上的腦脊液是通過腦實質吸收，且與腦細胞外液吸收密切相關。動物實驗已經證實這種新發現的腦脊液循環是腦脊液循環通路的重要部分，在腦脊液的吸收過程中起重要作用[6]。腦循環重建后，使基底池的流體壓降低，腦脊液不再通過血管周間隙，而且細胞外液和部分腦脊液也能通過新的腦脊液循環系統流回基底池，從而顯著改善腦水腫和腦局部受壓，有效控制顱內壓[7]。

表5 兩組重型顱腦損傷病人血清NSE、NO、ET和SOD水平的比較

注：NSE為神經元特異性烯醇化酶，SOD為超氧化物歧化酶，NO為一氧化氮，ET為內皮素

表6 兩組重型顱腦損傷病人血清ADH、ACTH和BNP的水平比較

注：ADH為抗利尿激素，BNP為腦利鈉肽，ACTH為促腎上腺皮質激素

表7 兩組重型顱腦損傷病人并發癥發生情況的比較

本研究觀察組采用腦脊液循環重建聯合去骨瓣減壓術治療后，雖然觀察組手術減壓完成時間明顯長于對照組，但觀察組治療后Helsinki CT評分、ICU滯留時間及治療后7 d內顱內壓超過20 mmHg的累計時間均顯著低于對照組。Helsinki CT評分是一種新的顱腦外傷影像學評分，其分值越低，顱腦損傷病人的預后越好[8]。顱腦外傷會導致腦組織缺血缺氧和嚴重的微循環障礙，繼發腦水腫，使腦缺血水腫進一步加重，形成惡性顱內壓增高，加重腦部損傷，故顱內壓的降低程度是判斷對重型顱腦損傷病人臨床療效的重要指標[9]。GOS評分對重型顱腦損傷病人的預后評估具有重要價值。本研究中觀察組病人治療后3 d、5 d、7 d顱內壓顯著低于對照組病人，而GOS評分均顯著高于對照組病人。以上結果均表明腦脊液循環重建輔助治療重型顱腦外傷獲得了良好的臨床療效。其作用機制主要是腦脊液循環重建輔助治療重型顱腦外傷采用了先進的顯微外科技術，在重型顱腦損傷病人腦內的類淋巴循環起點重建腦脊液循環，通過大范圍打開硬膜和鞍上各腦池有效減輕了靜脈回流受阻導致的腦血流循環障礙和腦積血導致的腦脊液循環障礙，充分降低顱內壓和腦干的受壓程度[10]，從而有效改善病人Helsinki CT評分和GOS評分。Huang Q等[11]研究也表明，重建腦脊液循環利于改善顱腦損傷病人靜脈回流和腦灌注壓，能夠較快恢復腦部的供血和供氧，本研究觀點與其一致。

顱腦損傷繼發的嚴重腦水腫會導致腦神經功能損傷，影響病人的腦功能和生活質量。CPC和ESS評分都是臨床用于腦神經功能評估的方法，多種評價量表的聯合使用可以增加對顱腦損傷病人神經功能判斷的準確性[12]。本研究結果觀察組病人治療后7 d的CPC顯著低于對照組，而ESS評分顯著高于對照組。有研究表明，在腦部受損的早期神經元損傷相關酶NSE水平可明顯上升[13]，SOD是參與機體組織自由基過氧化導致的損傷反應的主要酶之一，且NO的升高與局灶性腦缺血的面積和腦水腫及神經功能損傷密切相關，而ET水平在腦梗死病人的急性期顯著上升，加重腦細胞的壞死和神經元損傷[14]。本研究結果觀察組病人治療后的血清NSE、NO、ET水平均顯著低于對照組，而SOD水平明顯高于對照組。以上表明腦脊液循環重建輔助治療重型顱腦外傷對病人的神經功能恢復更佳。分析原因可能是腦脊液循環重建聯合去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷病人明顯改善了腦部循環，改善顱腦損傷病人靜脈回流和腦灌注壓，能夠較快恢復腦部的供血和供氧，促進了氧自由基的清除，減少了腦部受損后的NSE、NO和ET等內源性有害因子增加，保護了腦組織的營養代謝[15]，加之顯微外科技術對腦組織損傷較常規去骨瓣減壓術小，其對顱腦損傷病人的神經功能恢復具有積極作用。該結果與Gu M等[16]的研究結果一致。

顱腦損傷導致的腦部血流灌注障礙和缺血缺氧可產生嚴重的腦損傷，是重型顱腦損傷病人致殘甚至死亡的直接原因之一[17]。ADH、ACTH和BNP會隨著應激反應的發生而變化，它們的異常變化能加重腎臟水的重吸收作用，發生水鈉潴留并加重腦水腫，促進顱腦損傷導致的腦損傷進展，研究表明，顱腦損傷能引起ADH和ACTH的分泌減少，導致機體細胞水腫[18]。BNP能利尿、擴張血管，并增加腦部的血流量，重度顱腦損傷病人常伴有下丘腦垂體的損傷，導致BNP分泌減少，促進了腦水腫的進展。本研究結果觀察組治療后病人的血清ADH和ACTH均明顯低于對照組，而BNP水平明顯高于對照組病人。分析原因可能是腦循環重建后，使基底池的流體壓降低，腦脊液不再通過血管周間隙，而且細胞外液和部分腦脊液也能通過新的腦脊液循環系統流回基底池，從而顯著改善腦水腫和腦局部受壓，有效抑制了應激和腦水腫相關因子的分泌，改善病人ADH、ACTH和BNP水平，進而減輕水鈉潴留，促進重型顱腦損傷病人的恢復。

腦水腫和腦梗死是重型顱腦損傷治療后常見嚴重并發癥和判斷預后的重要因素。因此對重型顱腦損傷的治療除了充分的降低顱內壓之外，治療后腦水腫和腦梗死的防治也非常重要。本研究結果觀察組治療后的腦水腫和腦梗死發生率均顯著低于對照組，且腦水腫和腦梗死程度也明顯輕于對照組病人。同時，本研究發現治療后6個月，觀察組病人的預后顯著優于對照組。以上結果均表明腦脊液循環重建輔助治療重型顱腦損傷病人明顯改善了病人的恢復情況和預后。分析原因可能是腦脊液循環重建聯合去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷病人充分有效地降低了顱內壓，改善了受損腦部的血流循環和腦脊液循環，最大程度地降低了腦缺血再灌注造成的損傷，顯著降低了治療后腦梗死和腦水腫等嚴重并發癥的發生風險[19]。而觀察組腦梗死發生率低于對照組的原因可能是，引起腦血管痙攣的原因主要是蛛網膜下腔出血后的血凝塊對血管壁的理化刺激，而觀察組利于腦積血的順利排出而加速了血凝塊清除，縮短了血凝塊對血管壁的刺激時間，使腦血管痙攣發生概率降低。其具體機制有待進一步研究。值得注意的是，腦脊液循環重建后，蛛網膜下腔出血會蔓延至整個顱底腦池系統，可能導致腦血管痙攣及其造成的繼發性缺血損害的概率增加[20]。

綜上所述，腦脊液循環重建術輔助治療重型顱腦損傷具有良好的臨床療效，能有效降低病人的顱內壓，改善神經功能的恢復，降低并發癥的發生率，從而改善病人預后，值得在臨床上進一步推廣應用。