剔骨皮瓣聯合封閉式負壓引流術治療糖尿病足33例

梁其國，趙遵江，張保德，章榮濤，劉勇，王修坤，胡育棟

糖尿病足是糖尿病病人重要的并發癥之一，非外傷原因截肢中排名第一，全球范圍內每天有2 500例以上肢體截肢均由糖尿病足引起[1]。糖尿病足的治療日益成為國內各大醫院診治難題之一。常見糖尿病足修復方法多采用植皮、局部皮瓣或者長期換藥，由于糖尿病足血運較差，采用游離皮瓣修復糖尿病足病例較少[2]。

剔骨皮瓣常用于修復外傷后四肢缺損創面，筆者近年來嘗試采用剔骨皮瓣聯合封閉式負壓引流術(VSD)來進行糖尿病足修復，取得一定成效，國內近年來少見此類報道。本研究選取糖尿病足Wagner分級Ⅲ級以上病人33例，給予剔骨皮瓣聯合VSD術綜合治療，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月至2017年6月安徽醫科大學附屬六安醫院收治的需要手術的糖尿病足病人33例，其中男性20例，女性13例，年齡在48～85歲，平均65.6歲，糖尿病病程從3～28年不等，住院時間范圍為14～77 d，平均36.6 d。按照Wagner分級：Ⅲ級16例，Ⅳ級15例，Ⅴ級2例。所有治療病人及其近親屬均簽署相關委托書及治療知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 診斷標準及臨床表現 (1)所有病人均符合WHO制定的糖尿病足的診斷標準，空腹血糖在10.5～22.1 mmol/L，餐后2 h血糖在14.2～29.2 mmol/L，糖化血紅蛋白在8.2%～13.2%之間；(2)臨床表現主要為皮膚深潰瘍、足趾發黑，缺損、足部疼痛、流膿壞死嚴重，惡臭味明顯，肢端壞疽等，病人入院時伴有不同程度低蛋白血癥、電解質紊亂或貧血；(3)21例病人經過彩色多普勒彩超或者CTA檢查顯示下肢動脈存在不同程度硬化狹窄或閉塞[3-5]。

1.3 治療方法 首先需通過內分泌科會診協助調整血糖，該過程為3～14 d。治療后控制病人使空腹血糖水平<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11 mmol/L，根據病人對血糖變化的耐受度，盡量將血糖控制到正常水平或接近正常水平，部分病人無法將血糖降低至6.1 mmol/L以下，因其血糖偏低時會出現低血糖反應。

入院后積極糾正低蛋白血癥及貧血，要求手術前血清白蛋白≥35 g/L，血紅蛋白≥100 g/L，糾正電解質紊亂至正常狀態。

病人血管病變請介入科會診協助治療，血管狹窄及栓塞如需球囊擴張病人，轉入介入科進行介入治療，血管病變改善后轉入我科繼續治療。

入院后及時進行創面分泌物細菌培養，化驗檢查C反應蛋白及降鈣素原，對病人的炎癥反應及感染情況有初步了解及判定。根據培養結果采用敏感抗生素，根據血常規結果及創面培養結果調整抗生素使用。采用磺胺嘧啶銀乳膏及重組生長因子凝膠對竇道進行填塞換藥，充分引流清洗竇道腔隙，換藥時過氧化氫及生理鹽水沖洗傷口，每日1次；當壞死的組織基本清除干凈后，給予VSD吸引，培養創面肉芽組織促進創面血供形成，當創面準備完善后進行外科手術，該過程在5～28 d。

手術方法：(1)去除趾甲及甲床；(2)注意保留雙側動脈血運；(3)離斷肌腱；(4)去除趾骨、如果壞死至關節腔，需將關節腔關節面咬除，到達松質骨；(5)皮瓣長：蒂部寬比值控制在2∶1以內，殘余皮瓣翻轉包裹創面，絲線對位縫合，如創面缺損較大，肉芽創面可行植皮治療，手術后恢復時間為7～21 d。

1.4 觀察指標 根據出院時創面愈合情況評價其治療效果，分為痊愈、好轉、無效，其中痊愈及好轉均屬于有效治療。痊愈：傷口皮膚無破潰，皮瓣存活，臨床癥狀消失；好轉：傷口皮膚殘余創面存在，皮瓣存活，有臨床癥狀；無效：潰瘍面積無明顯變化，皮瓣不存活，需截肢手術，足部皮膚無好轉，臨床癥狀明顯存在[6]。

2 結果

本組病例33例，通過剔骨皮瓣聯合VSD術，11周后19例痊愈，12例好轉，2例無效截肢，其中1例截肢后出院回家死亡。有效率為93.9%，死亡率為2.9%。典型病例見圖1，2。

3 討論

剔骨皮瓣移植術最初適用于手部嚴重創傷，預計該指將喪失功能者，可將傷指剔除指骨及肌腱，把皮瓣覆蓋創面，多應用于骨科，大拇指功能極其重要，修復時盡量保留[7]。我科根據其手部剔骨皮瓣手術相似性，將剔骨皮瓣應用于糖尿病足病人，療效顯著。

糖尿病足目前發病機制仍不能完全確定，多數人認為是因糖尿病血管病變、神經病變和感染等因素導致糖尿病病人足或下肢組織被破壞。糖尿病足病變特點個體化差異較大，其分類方法不盡相同。按照病因分為：(1)神經性；(2)缺血性；(3)神經缺血性(混合性)。按照創面性質分為：(1)干性壞疽；(2)濕性壞疽；(3)混合性壞疽[8]。在臨床治療過程判定中，我們認為按照創面性質分類更容易判定治療方案及治療后可能預后。

不同類型創面性質，治療方案不盡相同。臨床上常見濕性壞疽較多，約占75%左右[8]，此類病人血管病變較輕，雙下肢血供尚可。干性壞疽病人，多因血供較差，導致創面干性壞死，需首先行CTA檢查及血管介入科治療，并且治療效果不佳，最后導致病人仍需截肢治療。故對于干性壞疽的糖尿病足病人，我們需足夠重視，慎重評估其治療方案，如創面難以保證可以順利修復，治療困難，可盡早截肢治療，避免療程過長，造成病人病情變化，給病人造成極大身心創傷，加重其病情變化，從而危及病人生命。

糖尿病足病人壞死感染創面，分布廣泛，多呈腔隙樣改變，換藥及擴創時需徹底打開足部所可能浸潤的腔隙并給予引流，腔隙性引流是治療糖尿病足關鍵操作。清除換藥要適度，對已明確壞死的組織，及時清創，對于界限不清、難以確定是否完全壞死的間生態組織暫時保留[9],徹底地、過早地、過遲地清創，可能都會影響到局部的毛細血管血運，不利于維持、啟動傷口的正常修復過程[10]。

VSD出現于1993年德國，自德國引進國內后，近年來在慢性創面修復方面取得卓越發展及肯定。VSD治療糖尿病足傷口時，能增加傷口局部白細胞介素-8(IL-8) 及血管內皮生長因子(VEGF) 濃度。而VEGF是一種重要的血管生成促進因子，能夠促進毛細血管的增生[11-12]，同時VSD造成的局部低負壓環境可以為成纖維細胞和內皮細胞的遷移提供良好的微環境，促進形成新生肉芽組織,利于創面修復[13]。

采用剔骨皮瓣聯合VSD術方案進行糖尿病足治療，首先可以減少病人治療期間換藥次數，在一定程度上減少病人住院時間，降低其綜合治療費用；其次可以減少醫務人員日常工作量，使得醫務人員有更多的時間服務于其他病人，可謂一舉多得；另外剔骨皮瓣可以充分利用病人廢棄的腳趾皮膚軟組織，后期病人如再次出現破潰缺損，利于再次修復，如能夠順利治愈，可在一定程度上減少下肢截肢率，提高病人日常生活質量。該治療方案雖取得一定療效，但仍有部分病人無法治愈，導致截肢或死亡。但愿隨著組織工程技術、干細胞技術、基因技術、生物、中醫、納米機器人等醫學技術的發展及完善，不久的將來，我們對糖尿病足的治療將有著革新性的改變。

圖1 糖尿病足典型病例一：A為入院時；B為手術后；C為術后半年

圖2 糖尿病足典型病例二：A為入院時；B為手術后；C為術后四個月