臨床護理路徑在經外周置入中心靜脈導管病人中應用效果的系統評價

王梅，朱琴

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于鎖骨下靜脈或上腔靜脈[1]。PICC置管具有置管成功率高、創傷小、并發癥發生率低、留置時間較長和病人接受程度好等特點，在醫療實踐活動中運用廣泛[2-3]。但若PICC的護理不當，會出現導管堵塞、靜脈炎、導管相關性感染、導管脫落、靜脈血栓、穿刺點滲血等并發癥[4]。因此，建立一種良好的護理模式對于PICC置管病人尤為重要。臨床護理路徑(clinical nursing pathways，CNP)是一種由美國新英格蘭醫療中心推行的為服務對象提供最佳護理質量的管理模式，它不僅能夠指導護士有預見性、有計劃地工作，還能使病人在明確護理目標的基礎上更自覺地參與到護理過程中來[5-6]。近年來，CNP已逐漸應用到PICC置管病人的護理中，但目前尚沒有研究采用系統評價的方法探討CNP在PICC置管病人中的應用效果。為此，本研究全面收集相關資料并對其進行客觀評價，以期為臨床實踐提供更為可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(RCT)。語種為中、英文，無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對象 PICC置管病人。

1.1.3 干預措施 試驗組采用CNP對PICC置管病人進行護理；對照組采用常規護理和(或)傳統健康教育。

1.1.4 結局指標 一次穿刺成功率、留置時間、并發癥的發生率(堵管、靜脈炎、導管相關性感染、導管脫落、血栓、穿刺點滲血)。

1.1.5 排除標準 數據不全、重復發表和文獻等級為C的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(CNKI)、維普網(VIP)、萬方數據庫(WanFang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMbase和The Cochrane Library(2016年第10期)，收集關于CNP應用于PICC置管病人的隨機對照試驗，檢索時限均為從建庫至2016年10月。采用主題詞和關鍵詞進行檢索。中文數據庫檢索詞包括臨床護理路徑、CNP、外周中心靜脈導管、外周中心靜脈置管、PICC、中心靜脈導管、CVC。英文數據庫檢索詞包括clinical nursing pathway、CNP、peripherally inserted central catheter、central venous catheter、PICC、CVC。具體檢索策略見表1(中文數據庫以CNKI為例，英文數據庫以PubMed為例)。

表1 檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 第1作者和第2作者獨立并嚴格按標準篩選文獻并提取相關資料。有分歧的資料通過討論或咨詢第3作者解決，缺乏的資料與文獻作者聯系予以補充。對符合標準的文獻進行資料提取，并填寫資料提取表格。

1.4 方法學質量評價 參照Cochrane Handbook 5.1.0[7]推薦質量評價工具對納入研究的方法學質量進行評價，而后交叉核對，如遇分歧討論解決或交由第3方裁定。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究結果間有統計學同質性(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究結果間存在統計學異質性(P≤0.1，I2≥50%)，分析其異質性來源，若仍無法消除異質性，但具有臨床一致性，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究通過檢索(計算機及人工)共獲得相關文獻96篇(中文94篇，英文2篇)。采用NoteExpress2軟件查重，排除重復題錄42篇。通過閱讀文題和摘要初篩排除綜述、重復發表、非隨機或半隨機對照試驗和不符合納入標準等不合格文獻24篇。獲取剩余30篇題錄的原文，通過閱讀全文排除不合格文獻18篇，最后納入12篇[8-19]文獻。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價 各個納入研究的基本特征和文獻質量評價見表2。

表2 納入研究的基本特征和質量評價

注：T/C為試驗組/對照組；①一次穿刺成功率；②留置時間；③堵管；④靜脈炎；⑤導管相關性感染；⑥導管脫落；⑦血栓；⑧穿刺點滲血

2.3 Meta分析結果

2.3.1 一次穿刺成功率 4個研究[11-12,14,16](共656例病人)報告了一次穿刺成功率。固定效應模型Meta分析結果顯示，在一次穿刺成功率方面，試驗組高于對照組，差異有統計學意義(RR=1.12，95%CI：1.07～1.18，P<0.000 01)(見圖1)。

2.3.2 留置時間 5個研究[11,13-16](共616例病人)報告了留置時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，在留置時間方面，試驗組高于對照組，差異有統計學意義(MD=16.20，95%CI：3.10～29.30，P=0.02)(見圖2)。

2.3.3 并發癥的發生率

2.3.3.1 堵管 6個研究[9,11,13,15,17,19](共790例病人)報告了堵管的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，在堵管發生率方面，試驗組低于對照組，差異有統計學意義(RR=0.30，95%CI：0.16～0.54，P<0.000 1)(見圖3)。

2.3.3.2 靜脈炎 6個研究[9,11,15，17-19](共900例病人)報告了靜脈炎的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，在靜脈炎發生率方面，試驗組低于對照組，差異有統計學意義(RR=0.36，95%CI：0.20～0.67，P=0.001)(見圖4)。

2.3.3.3 導管相關性感染 8個研究[8-11,13,15,17,19](共1 030例病人)報告了導管相關性感染的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，在導管相關性感染發生率方面，試驗組低于對照組，差異有統計學意義(RR=0.31，95%CI：0.19～0.49，P<0.000 01)(見圖5)。

2.3.3.4 導管脫落 5個研究[9,11,15,17-18](共736例病人)報告了導管脫落的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，在導管脫落發生率方面，試驗組低于對照組，差異有統計學意義(RR=0.23，95%CI：0.09～0.61，P=0.003)(見圖6)。

2.3.3.5 血栓 2個研究[11,17](共410例病人)報告了血栓的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，在血栓的發生率方面，兩組差異無統計學意義(RR=0.20，95%CI：0.02～1.85，P=0.16)(見圖7)。

2.3.3.6 穿刺點滲血 3個研究[9,15,18](共326例病人)報告了穿刺點滲血的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，在穿刺點滲血的發生率方面，試驗組低于對照組，差異有統計學意義(RR=0.23，95%CI：0.07～0.71，P=0.01)(見圖8)。

圖1 兩組病人一次穿刺成功率比較的Meta分析

圖2 兩組病人留置時間比較的Meta分析

圖3 兩組病人堵管發生率比較的Meta分析

圖4 兩組病人靜脈炎發生率比較的Meta分析

圖5 兩組病人導管相關性感染發生率比較的Meta分析

圖6 兩組病人導管脫落發生率比較的Meta分析

圖7 兩組病人血栓發生率比較的Meta分析

圖8 兩組病人穿刺點滲血發生率比較的Meta分析

3 討論

3.1 PICC護理的重要性 PICC是一種安全的治療途徑，其不僅能夠保護病人的血管、減輕病人反復穿刺帶來的痛苦，還能幫助病人增加靜脈輸液的安全性。它的留置時間比外周靜脈導管長，還能避免中心靜脈導管所致并發癥(如：氣胸、血胸、神經損傷等)的發生[20]。但是如果PICC置管期間，護理不規范，則會發生并發癥。而PICC的護理主要包括置管、導管的正確使用、導管維護、導管相關并發癥的觀察和處理以及置管期間病人的心理護理和健康教育等從PICC置管到拔除的全過程的護理。伊美娜等[21]的研究表明，PICC導管堵塞會影響其正常使用；靜脈炎、導管相關性感染等可能會引起病人疼痛，甚至導致非計劃性拔管。因此規范性地護理對于PICC病人尤為重要。

3.2 CNP對PICC病人的影響 CNP一種跨學科、綜合的整體護理模式，它以時間為縱軸、以某疾病醫療服務項目為橫軸，其功能是以圖表的形式主動地向病人提供連續性的護理。CNP的實施使得每項護理工作都有了具體的參照標準，克服了護理工作的盲目性和隨意性，還能避免由于護士個人知識水平及能力問題而造成的護理缺陷，也使護理人員能夠盡早地發現可能發生的并發癥，并及時采取相應的護理措施[22]。從本研究結果來看，CNP能降低堵管、靜脈炎、導管相關性感染、導管脫落、穿刺點滲血這些并發癥的發生，其差異有統計學意義，但在對血栓的發生率方面差異無統計學意義。一方面，血栓的形成與血管損傷、血流速度緩慢和血液呈高凝狀態有關[23]；另一方面，納入的兩篇文獻研究均顯示兩組的血栓發生率都很低，CNP干預對其影響差異不明顯。

與常規護理和(或)傳統健康教育相比，護士通過程序化、規范化的CNP，在置管前有針對性地評估病人的病情、血管情況和置管相關因素等[24]，可以做到準確地判斷其是否具有PICC置管適應證，并且根據病人的具體情況做好充分的置管前準備，從而提高穿刺成功率[25]。從本研究結果來看，CNP能提高PICC病人的一次性穿刺成功率。而導管留置時間的長短雖然受到治療計劃、病人需求、導管功能等多方面因素的影響，其中主要影響因素是并發癥的發生[26]。本研究結果顯示，CNP能降低導管相關并發癥的發生，這在一定程度上也能延長病人的留置時間。

3.3 本系統評價的局限性 局限性：①納入研究均為中文文獻，可能存在發表偏倚；②納入研究的方法學質量較低，大部分研究只出現“隨機”字樣，并沒有研究闡述分配隱藏及盲法實施情況等內容；③有研究雖然報告了護理質量、病人對護理工作的滿意度和病人的健康知識掌握情況等指標，由于評價的方式及方法不一致，無法對這些結局指標進行合并分析，造成信息無法充分利用。

綜上所述，與常規護理和(或)傳統健康教育相比，CNP不僅能提高PICC置管病人的一次性穿刺成功率和留置時間，還有助于降低其并發癥的發生率。但是，受納入研究數量和質量的限制，今后的研究可通過大樣本、高質量的臨床研究來驗證CNP在PICC病人中的應用效果以增強結論的強度。