我院不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎病原學分析及細菌耐藥性研究*

李容漢，徐建鋒，李淑賢

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010)

兒童社區獲得性大葉性肺炎多急性起病，以大片肺泡內彌漫性炎性滲出為主要病理改變。臨床調查顯示，肺炎是導致5歲以下兒童死亡的主要病因之一[1-2]，多種病原體均可引起兒童社區獲得性大葉性肺炎，臨床需要根據病原體的類型選擇合適的抗感染藥物以制定合理的抗感染方案。同時，隨著抗感染藥物的廣泛應用，病原體的類型及其耐藥性也在不斷發生變遷，且不同年齡段社區獲得性大葉性肺炎患兒生理條件不盡相同，所易感的病原體類型也有所差異[3-4]。因此，及時更新病原體的分布和耐藥性的調查數據可為臨床經驗性用藥提供理論依據，以便更好的控制感染，改善患兒的預后，同時也可以減少盲目用藥產生病原體耐藥等問題。本研究探討我院不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎病原學分析及細菌耐藥性研究，為臨床抗感染方案的選擇提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2018年12月醫院收治的262例兒童社區獲得性大葉性肺炎患兒為研究對象，其中男142例，女120例，患兒年齡1個月～14歲，平均(5.34±1.62)歲。根據年齡段分組為A組(<3歲)58例，B組(3～6歲)108例，C組(>6歲)96例。

1.2納入和排除標準根據《兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)》[5]明確兒童社區獲得性大葉性肺炎的臨床診斷。排除合并肺結核、支氣管異物的患兒；合并肝腎功能異常、血液病、免疫功能異常等其他嚴重疾病的患兒；排除已經接受抗感染治療的患兒。本研究方案已經經過醫院倫理委員會的批準，同時患兒家長均對本研究方案知情同意。

1.3研究方案采集所納入患兒的痰液、胸液、肺泡灌洗液標本行病原學檢測。細菌培養+藥敏試驗采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統，肺炎支原體DNA(MP-DNA)檢測采用熒光定量聚合酶鏈式反應。非典型病原9聯IgM抗體的檢測采用ELISA法，檢測標本為患兒的外周靜脈血。EB病毒抗體的檢測采用間接免疫熒光法，EB-DNA的檢測采用熒光定量聚合酶鏈式反應。MP抗體陽性為滴度≥180，陰性為滴度≤140。

1.4觀察指標分析3組患兒病原體的分布情況；分析主要病原菌的耐藥性。

1.5統計學分析所收集的數據采用統計學軟件SPSS 17.0進行分析，對研究結果進行描述性分析。

2 結 果

2.13組患兒的病原體分布情況177例患兒病原體檢測陽性，陽性率為67.56%。以單純支原體感染最為常見，占43.51%，其次為單純細菌感染，占28.24%。A組病原體以細菌為主，B組和C組病原體以支原體為主，見表1。

2.23組患兒病原菌分布情況肺炎鏈球菌為最常見病原菌，占43.24%，其次為肺炎克雷伯菌(16.22%)，第三為大腸埃希菌(14.86%)。A組患兒細菌感染率最高，達到66.22%，B組為18.92%，C組為14.86%，見表2。

表1 3組患兒的病原體分布情況/n(%)

表2 3組患兒病原菌分布情況/n(%)

2.3主要革蘭陽性菌耐藥性分析肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率達到75%以上，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素敏感，見表3。

2.4主要革蘭陰性菌耐藥性分析肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率達到91.67%，對頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感；大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均超過60%，對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感，見表4。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

表4 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

3 討 論

社區獲得性肺炎是兒童肺炎的主要類型。兒童的免疫系統發育仍未完善，抵御外界病原體侵襲的能力較弱，兒童社區獲得性肺炎的發病率較高[6]。隨著兒童肺炎病原體和耐藥性的變遷，抗菌藥物研發的進展，臨床抗感染方案的制定也應不斷更新。相關研究顯示，大葉性肺炎占兒童肺炎的比例有上升的趨勢[7]。同時，細菌、病毒等病原微生物均可成為兒童大葉性肺炎的病原體，且不同地區、不同年齡段兒童，主要病原體分布及耐藥性特點均存在一定的差異。有關兒童社區獲得性大葉性肺炎的病原學及耐藥情況的研究是臨床抗菌藥物選擇的重要依據，可指導臨床規范應用抗菌藥物。本研究檢出的病原體中，43.51%為支原體感染，其次為細菌感染(28.24%)。這說明支原體為兒童社區獲得性大葉性肺炎主要的病原體，這與王靜等[8]的調查結論相同。劉新鋒等[9]的調查也證實，51.2%的兒童大葉性肺炎為支原體感染所致。另外，支原體感染更集中發生于B組和C組患兒中，這可能與臨床抗菌藥物的廣泛使用，包括無指征等抗菌藥物的不規范使用行為導致病原菌的構成變遷有關。本研究中，不同年齡段大葉性肺炎患兒的病原譜組成存在差異，A組患兒細菌為主要病原體，B組和C組患兒則以支原體為主要病原體。陳廣道等[10]的研究也證實，>3歲兒童的肺部支原體感染更容易表現為大葉性肺炎。這可能是由于年齡較大的兒童，其免疫功能發育趨于成熟，能夠感染滲出局限于一個肺葉或者肺段，避免感染的進一步擴散。

本研究中，肺炎鏈球菌為最常見病原菌，這與相關研究結果一致[11-12]。但是肺炎克雷伯、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌也是常見病原菌，且其構成比例已超過革蘭陽性菌，成為主要致病菌，這與許姜姜等[13]的調查結論相似。因此，在兒童大葉性肺炎的臨床診治中，在病原學檢查結果未回報前，可根據白細胞計數、中性粒細胞比例、降鈣素原等相關指標，初步評估患兒的病原體類型。對于考慮細菌性肺炎的患者，應經驗性應用覆蓋常見革蘭陰性菌的抗感染方案，以提高抗感染治療效果。革蘭陽性致病菌以肺炎鏈球菌為主，在本研究中，除了對紅霉素、克林霉素表現出高度耐藥外，對其他常用抗菌藥物均有較好的敏感性。這可能與紅霉素、克林霉素在臨床應用中無需皮試，方便使用而被廣泛應用，增加了其耐藥性有關。因此，革蘭陽性致病菌所致的兒童大葉性肺炎，經驗性抗感染方案應減少紅霉素、克林霉素的應用，可優先選擇青霉素類或者頭孢菌素類抗菌藥物。本研究的藥敏結果顯示，主要革蘭陰性致病菌(肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌)對氨芐西林均超過80%，為高度耐藥，而對頭孢哌酮/舒巴坦均有良好的敏感性。因此，對于革蘭陰性菌所致的兒童大葉性肺炎經驗性用藥可以考慮優先采用頭孢哌酮/舒巴坦進行抗感染治療。

綜上所述，我院兒童社區獲得性大葉性肺炎可由病毒、支原體、細菌多種病原體感染而發病，且不同年齡段患兒病原體的構成存在一定差異。臨床應根據病原體的類型及耐藥情況選擇合理的抗感染方案。