贛州市章貢區居民對分級診療制度的認知、滿意度及影響因素分析*

陳海燕，張 娟，歐陽璐，梅思思

(贛南醫學院預防醫學系，江西 贛州 341000)

社區衛生服務是1997年中共中央、國務院為適應我國人口老齡化及疾病譜的變化等多種醫療衛生問題而提出的一項基本政策，其目的在于發揮社區衛生服務機構的“守門人”作用，優化衛生資源配置。經歷20年的發展，我國各地區已建立起了較為完備的社區衛生服務網絡體系，但由于改革不深入等原因，我國的社區衛生服務工作仍存在居民就診率低、軟硬件設施不足等多種問題，嚴重阻礙社區衛生服務的發展。而隨著二級以上公立醫院規模的不斷擴大及診療范圍的不斷加寬，居民在醫療機構的選擇上更傾向于大醫院，進一步致使我國“倒金字塔”醫療衛生資源配置狀況的加劇。為使社區衛生資源得到充分利用，緩解“看病難、看病貴”的難題，各地陸續開展了分級診療制度。所謂分級診療，即指依據患者的病情輕重，對病患進行分流，以使病患獲得最恰當的醫療服務。該制度的實施旨在使我國居民的就醫模式向“小病到社區、大病到醫院、康復回社區”的醫療模式轉換，并實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的機制模式。這需要各級醫療機構間的友好協作和互相配合。據FORREST[1]研究表明，采用分級診療衛生服務制度的國家，其醫療服務支出所占比例將大大降低。英國、美國等發達國家通過采用嚴格的醫療保障制度、加強全科醫生的培養及加強費用控制等措施來促進分級診療制度的實踐[2]，已得到廣泛開展和運用。我國的分級診療制度起步較晚，相關制度和體制尚不完善，且受基層醫療機構條件限制等因素的影響，在實施過程中仍面臨諸多問題，其制度建設仍處于擴大試點的探索階段[3]。贛州市是江西省的第二大城市，覆蓋人口970.78萬，2015年江西省出臺了《關于推進分級診療制度建設的實施意見》[4]，贛州市亦開始分級診療制度實施的探索步伐。目前，分級診療政策在贛州市已得到初步落實。現有的醫療衛生信息系統經過全面整合，分級診療信息的功能逐步得到完善，基本覆蓋了二、三級醫院和10% 以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，這些衛生機構有60%已建立了穩定的合作幫扶、分工協作體制[5]。本研究通過調查贛州市章貢區居民對分級診療政策的認知及滿意度情況，對于了解分級診療的實施效果及過程中存在的問題具有重要意義，可為政府相關部門制定相關政策和措施，從而為提高分級診療政策的實施效果提供一定依據和建議。

1 對象與方法

1.1調查對象采用偶遇的方式，選取章貢區居民為調查對象。納入標準：(1)年齡≥16歲；(2)戶口為章貢區，居住時間為5年以上；(3)對本次調查配合者。排除標準：(1)外來人口；(2)認知障礙者；(3)進行了重復調查者。共發放問卷400份，有效回收問卷386份，有效回收率為96.50%。

1.2調查方法根據研究目的，首先自行設計《章貢區居民對分級診療政策的認知情況調查》的調查表，后由經過統一培訓的調查員對調查對象進行面對面的問卷調查。調查內容主要包括：(1)居民的基本信息，包括性別、年齡、月收入、學歷、職業和醫療費用的負擔方式；(2)居民對分級診療及基層醫療機構(即社區衛生服務中心)的認知情況，包括是否知曉分級診療政策與知曉途徑、所在社區是否進行過分級診療政策的宣傳、居民在基層醫療機構的就診經歷、醫療機構間轉診的經歷(轉診情況、轉診方向)、患小病時的就醫方式、是否愿意首診在基層、(病情嚴重時)是否愿意經基層轉診至上級醫院、(上級醫院建議后)是否愿意回下級醫院治療、是否贊同與基層醫療機構簽訂固定服務協議；(3)居民對醫療衛生服務的滿意度，包括對最近一次基層醫療機構就診經歷是否滿意、雙向轉診是否便捷、對接診部門接診的及時性的滿意度、對接診部門的治療效果的滿意程度；(4)居民對基層醫療機構的期望。

1.3統計學方法采用Excel錄入數據，利用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，采用描述性流行病學方法分析居民的認知及滿意度情況，采用單因素Logistic回歸方法分析分級診療知曉率及滿意度的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基本情況386名調查對象中，男性、女性分別占40.93%和59.07%；年齡為16～84歲，平均(36.87±14.28)歲；月收入中以2 000～4 000元的人數最多(46.12%)；學歷中以專科或本科學歷者占48.71%(188/386)；職業分布中企事業單位職員占35.49%；醫保類型中，使用城鄉居民醫療保險/新農合和城鎮職工醫保人數的各占54.92%和36.53%。見表1。

2.2居民對分級診療及基層醫療機構的認知情況386名居民對分級診療相關知識的知曉率僅為33.68%，知曉途徑主要為醫療機構的宣傳(56.15%)和書刊、報紙、媒體(26.92%)。29.00%的社區進行過分級診療宣傳。82.12%和22.02%的居民具有基層醫療機構就醫經歷和轉診經歷。居民對基層醫療機構的就診醫院和轉診的意愿見表2。

2.3居民對基層醫療機構及轉診服務的滿意度82.65%的居民對最近一次基層醫療機構就診經歷滿意，61.18%和68.24%有轉診經歷者對接診部門接診的及時性和診療效果表示滿意，有74.12%認為雙向轉診比較便捷。見表3。

2.4居民對基層醫療機構的期望386名居民中，247名希望提高醫務人員的業務水平，占63.99%；193名希望提高醫療費用報銷比例，占50.00%；169名希望加強基層醫療機構的設施建設，占43.78%；113名希望強化工作人員的敬業精神，占29.27%；88名覺得需要加強鄉鎮醫院/社區衛生服務中心衛生服務宣傳，占22.80%；83名認為需要增加藥品種類，占21.50%。

表2 居民對分級診療及基層醫療機構的認知情況

表3 居民對基層醫療機構及分級診療的滿意度

2.5對分級診療知曉率的影響因素分析以居民是否知曉分級診療為因變量，居民的性別、年齡、月收入、學歷、職業、醫療費用的負擔方式、社區是否進行過分級診療政策的宣傳、居民是否有轉診經歷、居民患小病時的就醫方式、是否有基層就診經歷為自變量，采用單因素logistic回歸方法分析其知曉率的影響因素。結果顯示，學歷、職業、醫療費用負擔方式、社區是否宣傳分級診療政策、居民是否有轉診經歷、居民患小病時的就醫方式等均為分級診療政策知曉率的影響因素(P<0.05)，而未發現性別、年齡段、月收入、基層就診經歷與分級診療政策的知曉率有關(P>0.05)。見表4。

2.6對分級診療滿意度的影響因素分析以居民對分級診療的滿意情況為因變量，居民的性別、年齡、月收入、學歷、職業和醫保類型為自變量，采用單因素logistic回歸方法分析其知曉率的影響因素。結果顯示，月收入和醫保類型為分級診療滿意度的影響因素(P<0.05)，而其他因素均與分級診療政策的滿意度無關(P>0.05)。見表5。

表4 分級診療知曉率的影響因素分析

表5 分級診療滿意度的影響因素分析

3 討 論

隨著經濟的發展，人民生活水平的不斷提高，群眾對醫療衛生服務有了更高更多的需求。基層醫療機構現有的資源配置已不能滿足居民的就醫需要，人們更趨向于去大醫院就診，以便享受更優質的資源。這就造成了大醫院“門庭若市”，而基層醫療機構“門可羅雀”的現象，據調查，基層醫療服務機構的診療量不足醫院的50%，社區衛生服務中心的衛生資源極大浪費。近年來隨著老齡化結構的發展，各種常見病、慢性病的發病率大大提高。社區衛生服務中心作為“守門人”， 發揮其在這類疾病中的診療地位可為提高社區衛生資源的利用率、緩解大醫院“看病難，看病貴”等問題具有重要意義。分級診療政策就是在此基礎上提出的一項醫藥衛生體制改革措施。目前分級診療政策已在全國廣泛開展，而因地區發展不同，其完善情況有所差異。如上海市先后制定了“1+1+1”診療模式和啟動了“5+3+1”郊區三級醫院建設項目，為分級診療提供了對應的醫療服務機構聯合體，保證醫療服務的連續性[6]。2015年，江蘇省衛生計生委要求各地在城市和縣域開展醫聯體建設，并在縣域構建縣鄉村三級聯動、以縣管鄉、以鄉管村的醫療服務體系[7]。

但從各地調查結果來看，全國分級診療政策的實施仍然面臨諸多問題，居民對其知曉率普遍較低，如廣州市的社區居民對分級診療制度的知曉率為32.10%[8]、徐州市社區居民對分級診療制度的知曉率為49.20%[9]，而本次調查亦發現，贛州市章貢區居民對分級診療的知曉率僅為33.68%。其知曉途徑主要為醫療機構的宣傳(占56.15%)，說明居民對分級診療政策的認知主要依賴于醫療機構，提示加大醫療機構對居民相關政策的宣傳，同時應擴大其通過其他途徑的宣傳。此外居民所在社區對分級診療的宣傳率低，說明社區醫療機構對居民進行健康教育和相關政策的宣傳不到位。

調查結果進一步發現，居民具有基層醫療機構就醫經歷者較多(82.12%)，其比例大于患小病時選擇在基層醫療機構就診者(66.60%)，提示居民在去基層就診時，可能受某些因素的影響而放棄。基層醫療機構的衛生服務資源配置不合理，與大醫院存在較大差距，是患者就醫選擇的主要障礙[10]。此外76.68%的居民贊同與基層醫療機構簽訂固定服務協議，說明居民在就醫過程中具有轉診的需求和意愿；然有轉診的經歷者僅22.02%，且主要為醫生建議后按照轉診程序辦理(占68.24%)，說明轉診制度尚未廣泛實行，且醫生在轉診實施過程中起主導作用。提示在醫療工作者中開展分級診療相關政策的宣傳及督促對于該政策的順利實施至關重要。而在轉診通道中，上轉的占98.83%，下轉的僅為1.17%。而居民均具有上轉、下轉的愿望(分別為20.98%和22.02%)，但贛州市雙向轉診的通道基本為單向，其原因可能與上級醫院由于經濟利益因素或轉診程序繁瑣等原因，幾乎不會建議患者下轉回基層治療有關，致使轉診呈現“上診容易下診難”的局面[11]。

在經歷過基層醫療機構就診者中，對最近一次基層醫療機構就診經歷滿意者占82.65%。基層醫療機構的衛生服務資源缺乏以及服務水平有限，與大醫院相比軟硬件存在較大差距，居民就醫體驗也確有差別。而在轉診的滿意度方面，其滿意度較高但仍具有較大的改善空間。由此可見，贛州市醫療機構在轉診的實施方面仍不完善，相關制度和程序的不斷完善是目前分級診療實施過程中需解決的重要難題，將有助于推進分級診療的發展。

研究進一步對分級診療政策知曉率的影響因素進行分析，結果顯示，學歷、職業、醫療費用負擔方式、社區是否進行過分級診療政策的宣傳、居民是否有轉診經歷、居民患小病時的就醫方式等均與分級診療政策的知曉率有關(P<0.05)。其原因可能在于：(1)不同特征的居民對分級診療政策的關心程度不同；(2)社區的宣傳、居民的轉診經歷均會影響其對分級診療政策的認識；(3)居民患小病時選擇的就醫方式會增加居民對基層醫療機構和上級醫院衛生服務水平的了解，居民普遍選擇更放心的醫療機構就診。而在轉診的滿意度方面，本研究發現，居民的月收入和醫保類型為分級診療滿意度的影響因素，其原因可能與本調查對象主要為上轉居民有關，而上轉時居民主要面臨的問題是治療費用的增加，月收入和醫保類型的不同對于應對治療費用增加的問題影響更大。

綜上所述，贛州市章貢區居民對分級診療政策的知曉率較低，居民學歷、職業、醫療費用負擔方式、社區是否進行過分級診療政策的宣傳、居民是否有轉診經歷、居民患小病時的醫保類型等均與分級診療政策的知曉率有關，而月收入和醫保類型與居民轉診的滿意度有關。贛州市章貢區分級診療政策的實施和發展還存在一些問題。從居民角度分析，居民對基層醫療機構缺乏信任；居民文化、經濟水平有差異，部分居民缺乏基本醫療衛生知識[12]；從基層醫療機構角度分析，基層衛生服務資源缺乏，無法滿足居民的就醫需要；從上級醫院角度分析，轉診程序不明確不規范，衛生服務資源沒有被充分有效地利用。為此本研究提出以下建議與對策：(1)通過多途徑多人群開展基層醫療機構服務和分級診療政策的宣傳；(2)優化基層醫療機構的資源(人才、設備、藥品等)配置，縮小基層與大醫院的差距；(3)完善基層機構的基礎衛生服務功能，通過提高基層醫療機構醫療費用的報銷比例[13]、提高基層醫療機構的服務水平等途徑增強其競爭力；(4)建立健全雙向轉診管理機制，提升轉診服務的便捷度。