巨大膈疝的外科治療一例

邵欣欣 葉晉生 梁燕凱 冀禎 王潔 高建新 路夷平

患者女，30歲，BMI 25.9 kg/m2。兒時腹部牲畜撞傷史，既往運動后間斷胸悶氣短，進食后飽脹不適感。1年前上述癥狀加重，伴噯氣，平臥時明顯，站起時可緩解。曾就診于外院，行胸部CT提示“左肺不張，左側膈疝”，囑患者定期復查。患者癥狀持續加重就診。查體：胸廓對稱，右側心界變大，左側界不清。左肺呼吸動度減弱，可叩及實音及鼓音，肺界變小，左下肺呼吸音消失，左上肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音，于左鎖骨下可聞及腸鳴音。右肺未見明顯異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，腹部叩診濁音，移動性濁音（-），腸鳴音未聞及。行胸腹盆CT見左肺不張（圖1），左側膈肌可見缺損，部分胃、近全部小腸、盲腸、升結腸、橫結腸、部分降結腸、脾臟、胰尾由此缺損疝入胸腔（圖2A），腸旋轉不良可能（圖2B）。診斷：左側膈疝，左肺不張，腸旋轉不良。

圖1 胸部CT示腹腔內臟器疝入胸腔，左肺不張

圖2A 可見膈肌缺損，脾、胰尾、小腸、盲腸、升結腸、橫結腸，部分降結腸由此疝入胸腔 圖2B 腸旋轉不良可能

行腹腔鏡探查見：腹腔空虛，腹內僅可見胃、約15 cm長小腸、部分降結腸及乙狀結腸，膈肌可見缺損，近全部小腸、盲腸、升結腸、橫結腸、部分降結腸、胰尾及脾臟由膈肌缺損疝入胸腔（圖3），缺損口狹窄，無法還納臟器，鏡下切開部分膈肌（圖4），顯露疝入臟器，見左肺下葉不張（圖5）。還納部分小腸、結腸（圖6），見疝囊內黏連嚴重，脾臟無法鏡下還納，取上腹正中切口，分離黏連后，將全部小腸、結腸及脾臟還納，發現脾膈韌帶、脾腎韌帶相對松弛，脾臟旋轉，于原位將脾臟旋轉至正常。于腋中線第8肋間放置胸腔閉式引流管，折疊縫合膈肌（圖7），外科補片（PCO1510）覆蓋全部膈肌及缺損，將補片固定于膈肌附著處（圖8），脾窩放置引流。逐層縫合切口。術后囑患者臥床1周后下地活動。為預防患者腹腔高壓，持續胃腸減壓1周，同時予以芒硝外敷，減輕腸道水腫。術后復查胸片見左肺充分復張，心臟位置恢復正常（圖9），患者癥狀明顯好轉，拔除胸腔閉式引流。術后10 d治愈出院。術后1個月隨診，患者無明顯異常。

圖3 膈肌可見薄弱缺損，脾等臟器由此疝入胸腔

圖4 脾臟還納困難，切開部分膈肌

圖5 左肺下葉不張

圖6 還納小腸、結腸

圖7 放置胸腔閉式引流，縫合膈肌

圖8 補片修補

討論 本例為成人巨大膈疝，盲腸、闌尾、升結腸等右側腹腔臟器疝入左側胸腔，國內外罕見報道。膈疝屬內疝的一種，系腹腔內容物通過膈肌缺損進入胸腔所致，可分為先天性和后天獲得性兩種。小兒多為先天性膈疝，可合并先天性腸旋轉不良。成人膈疝主要為創傷性膈疝，多由于閉合性或開放性胸腹部暴力傷所致；部分為先天性膈疝，到成年后出現癥狀而確診或被偶然發現。

由于胸腹腔存在壓力差，膈疝形成后常無法自愈，若不及時處理，膈疝缺損會逐步增大，隨著疝入臟器的增多，可能會出現梗阻、嵌頓等，術后腹腔高壓發生的風險也會增加。因此，若無手術禁忌，發現膈疝應盡早處理。本例患者既往運動后間斷胸悶氣短，進食后飽脹不適感，考慮此時即有疝存在，隨著疝入臟器逐漸增多，患者癥狀也逐漸加重。

左側膈疝可行經腹或經胸手術治療。經腹手術將疝內容物還納后可觀察是否存在臟器出血、旋轉不良并及時處理。同時，經腹手術對呼吸和循環系統的干擾較小，術后肺部功能恢復快。但縫合時切記不要損傷心臟以出現心包積液，心包填塞。還納后需常規留置胸腔閉式引流管，術后密切觀察胸腔引流情況。經胸手術術野開闊，可清晰探查疝囊的突出以及對胸腔臟器的壓迫情況，更利于疝入物和胸腔內黏連的處理［1］，縫合膈肌更為方便，但無法對腹腔內進行探查，強行還納疝內容物可能會造成腹腔內臟器的損傷且無法發現，尤其是脾破裂時更為危險。經胸手術對呼吸、循環系統影響大，不利于術后患者肺功能恢復。無論何種手術入路，手術過程中均需動作輕柔，將疝內容物環納時應盡量避免損傷疝內臟器，必要時切開部分膈肌。腔鏡技術在膈疝修復中的報道逐年增多，但當鏡下還納臟器困難尤其是脾臟還納困難時建議開放還納，以免臟器受損造成大出血等嚴重后果。

圖9 術前術后胸片對比。

膈肌存在較強的收縮力，單純縫合疝環之后易復發。補片可有效減小縫合張力，降低復發率。但多大的缺損需要補片修補目前還無統一標準。Rice等［2］認為缺損面積＞10 cm2需要補片修補。補片有皺縮、移位，侵蝕膈肌、食管及感染等風險，因此，補片大小應適宜，補片固定時應避免血管神經的損傷，操作過程中應避免污染。

術中應常規放置胸腔引流管，以防止術后積液、氣胸。術后最棘手的問題是出現腹腔高壓，從而產生多器官功能損害。如何降低術后腹腔壓力是術后恢復及防止復發的關鍵。術后予以禁食、胃腸減壓。芒硝可減輕腹脹及腹腔器官的水腫，有利于腸道功能的恢復，對于降低腹內壓可能起到一定作用［3］。