女性冠心病合并骨質疏松辨證分型規律探討※

何小蓮 王 嵩 孫敬和 張 瑾

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院醫技科，廣東 廣州 510405）

冠心病屬臨床常見病、多發病，骨質疏松癥是常見的骨代謝性疾病，伴隨著老齡化社會的到來，冠心病和骨質疏松癥成為嚴重危害中老年女性健康的兩大重要公共衛生問題。研究表明，絕經后女性及70歲后男性骨量減少和骨質疏松發病率較絕經前女性和70歲以前男性明顯升高［1］，且絕經期患骨質疏松的女性冠心病發病率也高于非骨質疏松組［2］，關于骨質疏松對冠脈粥樣硬化影響的研究日益增多，本研究旨在通過觀察不同證型冠心病患者骨含量的特點，探討女性冠心病合并骨質疏松的中醫證型規律，為進一步探討女性冠心病合并骨質疏松的中醫藥防治奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年9月我院心血管內科收治的經冠狀動脈造影證實的絕經后女性冠心病患者112例作為觀察組，年齡52~87歲；另選取同期在我院進行常規體檢的非冠心病絕經后女性患者106例作為對照組，年齡48~83歲。2組受試者的年齡間差異無統計學意義。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 按照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組的報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。中醫辨證標準：參照2002年衛生部《中藥（新藥）臨床研究指導原則》［3］的相關內容對112例冠心病患者進行辨證分型。

1.3 排除標準 排除患骨骼和運動障礙性疾病、有骨折史者；排除合并消化功能紊亂和腎功能不全等嚴重影響骨代謝的疾病者；排除患嚴重器質性內分泌疾病者（甲狀腺疾病、甲狀旁腺機能亢進等）；排除長期服用糖皮質激素、雌激素類、雙磷酸鹽等影響骨代謝藥物的患者。

1.4 研究方法 采用德國SIEMENS Artis Zee造影儀，以Jundins法，常規投照體位顯示左、右冠狀動脈情況。采用目測直徑法分析冠狀動脈狹窄程度：血管狹窄程度=（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）/狹窄段近心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄分級：輕度管徑狹窄＜50%，中度管徑狹窄≥50%且＜75%，重度管徑狹窄≥75%，血管閉塞為100%狹窄。冠狀動脈病變以血管直徑狹窄程度≥50%為陽性，按照病變血管支數分為單支病變、雙支病變、三支病變。

采用美國GE公司的Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀測定腰椎前后L1~4及左側股骨頸、左側髖關節骨密度，與已知的內參照值進行比較，自動校準數據，結果以T值表示。參照WHO骨質疏松癥診斷標準［4］：當受檢者的骨密度T值為-2.5SD～-1.0SD，表示骨量減少；當骨密度T值≤-2.5SD時，表示骨質疏松；當骨密度T值≥-1.0SD時，表示骨量正常。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理。骨密度測定結果等計量資料使用均數±標準差（x±s）表示，組間計量資料比較采用t檢驗；骨量下降、骨質疏松發生率等計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用卡方（х2）檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組受試者骨量結果比較 見表1。

表1 2組受試者骨量結果比較 [例(%)]

2.2 冠脈病變支數與BMD水平 見表2。

表2 不同冠脈病變支數骨質疏松患病率比較 [例(%)]

2.3 冠心病組各中醫證型的BMD水平 112例女性冠心病患者辨證為心血瘀阻型29例，痰濁壅塞型17例，氣虛血瘀型24例，氣陰兩虛型27例，陽氣虛衰型15例，各證型的骨密度水平見表3。

表3 冠心病不同中醫證型骨質疏松患病率比較及BMD指標檢測結果比較 （x±s，g/cm2）

3 討論

骨質疏松癥是因骨基質和骨礦物的不斷減少、骨組織微結構退化導致骨強度降低、骨脆性增加，從而易于發生骨折的全身代謝性骨病，為老年人常見病，亦多發于絕經后女性，患者常見腰背疼痛、體態變形、肺功能降低、生活質量降低、嚴重者可見骨質疏松性骨折等后果。老年人群的BMD有明顯的性別和年齡差異，男性腰椎BMD在各年齡組均高于女性，女性在55歲以后BMD呈直線下降趨勢，本研究統計結果提示絕經后女性冠心病患者骨質疏松患病率為40.18%，高于同年齡層次的非冠心病人群，差異有統計學意義（P<0.05），表2的結果提示，三支病變的患者骨質疏松患病率較單支組和雙支組高，差異具有統計學意義（P<0.05）。揭示絕經后女性冠心病病人較同齡人有更高的骨質疏松的風險，且骨質疏松可能為嚴重、多支冠脈病變的預報因子。

現有研究表明，骨代謝與動脈粥樣硬化并不是相互獨立的過程，骨組織與血管間由炎癥反應、氧化應激反應及細胞、激素構成的信號通路等緊密聯系，這種聯系被稱為“骨-血管軸”［5］，老年人群血清骨硬化蛋白水平降低可能是促進冠心病的內在致病因素［6］。骨密度下降與心血管事件，主動脈和頸動脈、冠狀動脈粥樣硬化，主動脈鈣化的發生率增加有關，其機制包括：老年、血脂異常、炎癥、氧化應激、高半胱氨酸血癥等［7-10］。葛保民等［11］研究認為老年女性人群中，骨質疏松與冠脈狹窄有顯著的相關性，骨質疏松可作為老年女性冠心病的獨立預測指標。女性更年期后，雌激素水平下降，血脂代謝異常，其抑制動脈粥樣硬化形成的作用減弱，骨代謝紊亂，骨重建平衡失調和骨轉換加快，鈣流失增加，骨量減少，骨的微細結構破壞，導致骨密度下降和動脈硬化呈現同步增長，同時，血管壁的鈣化可進一步促進動脈粥樣斑塊的進展、破裂及栓塞。

老年婦女腎氣漸衰，沖任脈虛，腎水不足，不能化氣，氣滯血瘀，瘀血痰濁阻礙心脈而致胸痹，腎主骨，腎虛則脈絡瘀阻、骨弱失養，肢體酸痛而發為骨痿，既往認為兩者病機共同點在于腎虛，還有研究采用益氣活血壯骨方聯合西藥治療冠心病穩定期合并骨質疏松癥，可提高骨密度，改善骨代謝及心功能［12］。本研究中表3的統計結果提示：心血瘀阻型與其余四型比較，腰椎骨密度差異有統計學意義，該型腰椎骨密度值最高，痰濁壅塞型次之，氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽氣虛衰三型腰椎骨密度比較差異無統計學意義；陽氣虛衰型與其余四型比較，左側股骨頸、左側髖關節骨密度最低，差異有統計學意義；氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽氣虛衰型3組間患者的骨質疏松患病率無差異，但高于心血瘀阻和痰濁壅塞型。本研究結果表明氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽氣虛衰型3組患者的骨質疏松患病率高于實證2組，且陽氣虛衰型股骨頸和髖關節骨密度最低，提示該型冠心病患者發生骨質疏松和骨折的風險最高，提示臨床對于辨證屬于陽氣虛衰型冠心病患者，應注意監測其骨密度水平，治療上宜采用益氣溫陽法進行共病治療，可望獲得更好療效。

綜上所述，女性冠心病中醫辨證除了證候不同之外，還與骨密度特征存在一定的相關性，骨密度結果可以作為中醫辨證分型的客觀指標，可用于指導辨證用藥，對于提高冠心病的中醫藥治療效果，提高病人生活質量有積極意義。