補腎活血祛濁法治療慢性腎衰竭并發急性痛風臨床觀察※

焦 劍 車樹強 李 立 張新輝 孫亞南 孫 義

（天津市中醫藥研究院附屬醫院腎病科，天津 300120）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF） 患者常并發痛風（Gou）t。腎臟是尿酸排泄的重要器官，血肌酐清除率減少5%～25%就可導致高尿酸血癥，而5%～12% 的高尿酸血癥患者最終可發展為痛風［1］。急性痛風可見關節紅腫熱痛、晝輕夜重、疼痛難忍等典型癥狀，如果病情反復發作可使關節致畸致殘。我們在臨床中運用補腎活血中藥內外合治慢性腎衰竭并發急性痛風［2］，并進行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月1日—2017年9月1日天津市中醫藥研究院附屬醫院腎病科的就診患者60例。按照隨機數字表法將患者隨機分為2組，各30例。治療組男21例，女9例；年齡28～72歲，平均年齡52.47歲；慢性腎衰竭病程6～72個月，平均（33.33±19.16） 個月；急性痛風病程1～6 d，平均（3.10±1.16） d。對照組男18例，女12例；年齡29～69歲，平均年齡51.93歲；慢性腎衰竭病程2～66個月，平均（32.10±16.68）個月；急性痛風病程1～6 d，平均（3.23±1.41） d。2組在性別、年齡、病程方面，經統計學處理差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考王海燕主編《腎臟病學》第二版慢性腎功能衰竭的分期和美國腎臟病基金會（NKF）制定的慢性腎臟病臨床實踐指南（K/DOQI），擬定慢性腎功能衰竭的診斷標準：有慢性腎臟病史，且腎小球濾過率（GFR）為0～80 mL/（min·1.73 m2）。依據《美國風濕病協會關于痛風性關節炎的分類標準（1977年）》擬定急性痛風的診斷，具備以下12條中的6條即可。（1）急性關節炎發作1次以上；（2）炎癥表現在1天內達高峰；（3） 單關節炎發作；（4） 患者關節皮膚呈暗紅色；（5）第一跖趾關節疼痛或腫脹；（6）單側發作累及第一跖趾關節；（7）單側發作累及跗骨關節；（8） 有可疑痛風石；（9）高尿酸血癥；（10）X線顯示關節非對稱性腫脹；（11） X線顯示骨皮質下囊腫不伴骨質侵蝕；（12）關節炎發作期間關節液微生物培養陰性。慢性腎功能衰竭并發急性痛風的診斷標準：同時符合慢性腎功能衰竭診斷標準和急性痛風的診斷標準。

1.2.2 中醫證候積分標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》治療慢性腎竭制定的中醫證候積分標準，主要臨床表現為面色少華或晦暗，倦怠乏力，腰酸痛，少食納呆，肢體困重，夜尿頻，舌淡有齒痕或舌淡紫有瘀斑，苔膩，脈沉或澀等。并根據癥狀輕重評分，評分標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中“慢性腎功能衰竭癥狀分級量化表”制定，輕者為1分，中者2分，重者為3分。

1.2.3 痛風證候積分標準 參照1995年《中藥新藥臨床研究指導原則》中《中藥新藥治療痛風的臨床研究指導原則》擬定，分別觀察患病關節疼痛程度、腫脹程度、皮膚顏色、關節功能和累及部位。（1）疼痛：不痛為0分；隱約疼痛（或）酸楚不適為1分；疼痛較重但可忍受為2分；疼痛劇烈無法忍受為3分。（2）腫脹情況：關節無明顯腫脹為0分；關節輕度腫脹為1分；關節顯著腫脹為2分；關節高度腫脹為3分。（3）皮膚顏色：局部皮膚顏色正常為0分；局部皮膚顏色淡紅為1分；局部皮膚顏色暗紅為2分；局部皮膚顏色焮紅發亮為3分。（4）關節功能：關節活動不受限，可做各種活動為0分；輕度受限，1個或多個關節不適或活動受限，但可從事正常活動為1分；明顯受限，生活可自理，但不能從事一般活動為2分；臥床或坐臥，生活不能自理為3分。（5）受累部位：未累及任何關節為0分；僅累及1個關節為1分；累及2個關節為2分；累及2個以上關節為3分。

1.3 納入標準 （1）同時符合慢性腎衰竭和急性痛風的診斷標準；（2） 年齡18～75歲；（3） 近1周內未使用過治療痛風性關節炎的西藥（非甾體抗炎藥、皮質激素類藥物、抗風濕類藥物）；（4）患者依從性強。

1.4 排除標準 （1）發作間歇期痛風和慢性痛風石性痛風；（2）晚期關節炎重度畸形、僵硬、喪失勞動能力者；（3）過敏體質；（4）合并急性心、腦血管疾病、精神病及肝損害者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 剔除標準 （1）受試者依從性差，影響觀察療效；（2）發生嚴重的不良事件，不能繼續接受實驗；（3） 自行退出者。

1.6 治療方法 2組均執行基礎治療：限制高嘌呤飲食；口服碳酸氫鈉片堿化尿液；必要的對癥處理（降血壓、調血糖、控制感染等）。囑患者抬高患肢，休息至關節疼痛緩解72 h后才可恢復活動。2組均觀察15 d。

1.6.1 治療組 內服加味清血湯，方藥組成：生黃芪40 g，丹參20 g，醋五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，茵陳20 g，大黃10 g，白花蛇舌草15 g，敗醬草15 g，土茯苓20 g，萆薢15 g等。顆粒劑，由本院顆粒劑配方藥房提供，每日1劑，分2次服。同時外敷止痛貼，方藥組成：生黃芪60 g，全蝎20 g，丁香10 g，白芷20 g，制南星10 g，黃柏15 g，牡丹皮20 g，丹參30 g等研粉（200目），冰片5 g另研末后與上藥混合均勻后陰涼密封備用。以上藥物由本院飲片藥房提供，由本院中藥實驗室加工。每次取適量用石蠟油調勻后涂在輔料上敷于患處，外敷面積大于腫脹范圍1 cm，厚度約3 mm，每日2次，每次12 h。關節癥狀緩解后再繼續外用止痛貼3 d后停用，加味清血湯繼服。

1.6.2 對照組 美洛昔康7.5 mg，口服，每日1次，關節癥狀緩解后3 d停服美洛昔康。

1.7 觀察指標

1.7.1 療效指標 分別觀察治療組和對照組試驗前后CRP、ESR、SUA、Scr、BUN、GFR等化驗指標，統計2組試驗前后中醫證候積分、痛風證候積分，記錄關節癥狀完全緩解所需時間。

1.7.2 安全指標 因試驗中有可能出現肝損害、貧血、消化道出血及骨髓抑制等不良反應，分別觀察2組試驗前后谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、血紅蛋白（HGB）、血白細胞（WBC）、血小板計數（PLT）等化驗指標，并記錄不良反應。

1.8 療效評定標準

1.8.1 急性痛風療效標準 參照1995年《中藥新藥臨床研究指導原則》第2輯擬定。臨床痊愈：關節功能恢復正常，痛風證候積分<5分，CRP、ESR正常；顯效：關節功能基本恢復正常，痛風證候積分5～7分，CRP、ESR基本正常；有效：關節功能較前有所恢復，痛風證候積分8～10分，CRP、ESR較前改善；無效：與治療前相比，各方面無明顯改善或加重，痛風證候積分＞10分。

1.8.2 慢性腎衰竭療效標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定。顯效：中醫證候積分減少≥60%，GFR升高≥30%或Scr降低≥30%；有效：中醫證候積分減少≥30%并<60%，GFR增加≥15%并<30%或Scr降低≥15%并<30%；穩定：中醫證候有所改善，但積分減少＜30%，GFR無變化或增加＜15%、Scr無變化或降低＜15%；無效：中醫證候無改善或加重，GFR降低或Scr增加。

1.8.3 治療血尿酸療效標準 顯效：SUA降低≥20%；有效：SUA較前降低≥10%并＜20%；穩定：SUA無變化或降低＜10%；無效：SUA升高。

1.9 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學分析軟件進行統計處理，計量資料統計描述采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用х2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組慢性腎衰竭并發急性痛風患者療效比較 對于急性痛風的治療，治療組總有效率96.7%高于對照組總有效率86.7%，差異有統計學意義（P<0.01）。對于慢性腎衰竭的治療，治療組總有效率73.3%高于對照組總有效率50.0%，差異有統計學意義（P<0.01）。對于血尿酸的治療，治療組總有效率73.3%高于對照組總有效率56.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。表明從改善炎癥指標、改善腎功能指標、降低血尿酸水平、改善中醫證候及痛風證候等方面，治療組總有效率優于對照組。見表1~3。

表1 2組慢性腎衰竭并發急性痛風患者痛風療效比較 (例)

表2 2組慢性腎衰竭并發急性痛風患者慢性腎衰竭療效比較(例)

表3 2組慢性腎衰竭并發急性痛風患者治療后血尿酸療效比較(例)

2.2 2組慢性腎衰竭并發急性痛風患者觀察指標變化比較治療組治療后Scr、BUN降低，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）；SUA、CRP、ESR降低，GFR升高，中醫證候積分及痛風證候積分減少，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.01）。對照組治療后GFR升高，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）；CRP、ESR降低，痛風證候積分減少，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.01）。2組治療后比較，治療組 BUN、SUA、CRP降低，與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05）；ESR降低、中醫證候積分及痛風證候積分減少，與對照組相比差異有統計學意義（P<0.01）。痛風證候緩解時間治療組較對照組減少，差異有統計學意義（P<0.01）。表明治療組可以改善慢性腎衰竭并發痛風患者的腎功能、降低血尿酸及炎性指標，并能改善慢性腎衰竭及痛風的證候。對照組對腎功能指標中Scr、BUN及中醫證候積分的影響無統計學意義（P>0.05），只有GFR升高有統計學意義，尚不能明確表明對照組可以改善腎功能；對照組對SUA影響無統計學意義（P>0.05）。而對照組可以改善痛風導致的炎癥指標及證候。治療組在降低血尿酸水平、改善炎癥指標、減少中醫證候積分、減少痛風證候積分及緩解痛風時間方面較對照組有優勢。見表4~5。

表4 2組慢性腎衰竭并發急性痛風患者Scr、BUN、SUA、GFR、中醫證候積分比較 （x±s）

表5 2組慢性腎衰竭并發急性痛風患者CRP、ESR、痛風證候積分、痛風緩解時間比較 （x±s）

2.3 2組慢性腎衰竭并發急性痛風患者安全性及不良反應分析 試驗過程中，治療組未見明顯不良反應及安全性觀察指標異常改變；對照組未見明顯不良反應及安全性觀察指標異常改變。說明兩種治療方法均安全。

3 討論

慢性腎衰竭患者常并發痛風，其中有痛風性腎病累及腎功能衰竭并發急性痛風者，有因慢性腎衰竭致持續高尿酸血癥并發急性痛風者，以男性及絕經后女性為主要發病人群。

慢性腎衰竭是指因各種原因導致的進行性腎實質損害，以代謝產物潴留、水電及酸堿平衡失調為主，全身各系統均可受累，臨床可見面色少華或晦暗，倦怠乏力，腰酸痛，惡心嘔吐，少食納呆，肢體困重，浮腫，夜尿頻多等癥狀，多屬于中醫學“關格”“虛勞”“腰痛”“水腫”“下消”等范疇，其病機為本虛標實，本虛以腎虛、脾虛為主，標實多為血瘀、濕濁、濕毒、濕熱等。痛風是因嘌呤代謝障礙，尿酸合成增加或尿酸排出減少造成高尿酸血癥，當單鈉尿酸鹽沉積在關節、軟骨引起組織異物炎性反應時出現急性痛風表現，如局部關節紅腫熱痛，中醫學稱其為“白虎歷節”，屬“痹證”范疇，其病機為濕熱瘀毒客于患部，關節紅腫熱痛、疼痛劇烈并有定處是寒濕熱邪夾雜，阻閉經絡氣血，日久則郁而化火所致。

我們經過多年的臨床實踐發現，慢性腎衰竭并發急性痛風與原發性痛風雖然都存在濕、瘀病機，但本病虛證明顯，不僅有腎虛血瘀、濕濁內蘊的整體病變，還有濕熱、寒濕、寒熱錯雜并與瘀血相合的局部關節病變，所以以腎虛血瘀、濕濁內蘊為主要病機，治療要虛實兼顧，整體與局部并重。我們采用內服加味清血湯，健脾補腎、活血化瘀、祛濕降濁，糾正患者的整體病變，改善腎功能、降低血尿酸；外用止痛貼，補腎活血、消腫止痛，治療急性痛風。

有研究顯示，清血湯能減輕腎性高尿酸血癥的臨床癥狀，改善腎功能，降低血尿酸水平［3-4］，方中大劑量生黃芪配丹參補腎健脾、活血化瘀，茵陳失笑散［5］清熱利濕、活血祛瘀，大黃清熱活血、通腑降濁，敗醬草及白花蛇舌草清熱利濕、活血止痛，針對脾腎兩虛、濁瘀內停證而設，加味清血湯即清血湯加萆薢、土茯苓，加強祛風除濕作用，共奏補腎活血祛濁之功效。止痛貼是我們臨床治療急性痛風的外用藥，方中生黃芪健脾補腎，全蝎搜風通絡，白芷祛風燥濕，丹參、牡丹皮涼血活血，黃柏清熱解毒，丁香溫腎散寒，冰片芳香走竄、清熱止痛，制南星燥濕化痰、消腫散結，止痛貼可補腎活血、祛濁通絡，寒溫并用。本研究結果提示具有補腎活血祛濁作用的加味清血湯和止痛貼，內外合用，可以改善慢性腎衰竭并發急性痛風患者的腎功能指標Scr、BUN、GFR，改善急性炎癥指標CRP、ESR，降低血尿酸水平，緩解臨床癥狀。