針刺療法對腰椎間盤突出癥患者血漿中SP含量的影響

何洪艷

（莒縣中醫院老年病科，山東 日照 276500）

腰椎間盤突出癥 （lubar intervertebral disc herniation，LIDH）是腰腿痛最常見的原因之一，是因椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出、刺激或壓迫硬脊膜或神經根，出現腰腿痛和神經功能障礙，有馬尾神經損害者，引起馬鞍區感覺障礙和大小便功能異常，嚴重者可致截癱［1］。多發生于青壯年，男性多發。其發生率、致殘率、復發率都很高，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，嚴重危害著人體健康。隨著對LIDH的研究日趨深入，臨床實踐經驗的日益豐富，現已從解剖學發展到分子生物學和自體免疫學說水平［2］。

P物質（Substance P，SP） 是世界上發現最早的神經肽，屬速激肽家族中的一員，來源前速肽原（PPT），廣泛分布于神經系統和周圍組織內，脊髓背根神經節內含有豐富的SP。SP可作為一種外周致痛物質，參與疼痛過程，引起周圍神經末梢內SP釋放增加。最新研究證明，在椎間盤的小關節囊、后縱韌帶、纖維環外層等部位含有豐富的P物質，P物質不但能引起炎癥反應，而且在維持神經信息調控、傳遞、傷害性感受器感覺的神經遞質和調節起著重要的作用［3-4］。

本研究根據中醫學理論，并結合現代研究技術，通過針刺和藥物治療LIDH的臨床觀察，觀察患者治療前后血漿SP含量的變化，以及血漿SP含量與LIDH患者疼痛的關系。以探討不同治療方法的作用機制，制定出中醫臨床治療LIDH更具針對性靶向性的保守治療方法，這將是今后研究的重點，也將為LIDH患者提供更有效更合理的治療策略。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年5月山東省日照市莒縣中醫醫院針灸科門診已確診的腰椎間盤突出癥患者40例，按就診順序編號，隨機分為A組（針刺組）和B組（藥物組），各20例。所有患者均自愿參加，知情同意。

1.2 診斷標準 中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》［5］：（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發病前有慢性腰痛史；（2）常發生于青壯年；（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加如咳嗽、噴嚏時疼痛加重；（4）脊柱側彎，腰部生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟鍵反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；（5）X線片檢查脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

西醫診斷標準：根據《腰椎間盤突出癥》中關于腰椎間盤突出癥診斷標準［6］：（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經根分布區的疼痛，常表現下肢痛重于腰痛；（2）按神經分布區域表現肌肉萎縮、肌力減退、感覺異常和反射改變四種神經障礙體征中的兩種征象；（3）影像學檢查X線片、CT、MRI或特殊影像學異常征象與臨床表現一致。

1.3 納入標準 （1） 符合LIDH的診斷標準；年齡25～65歲，性別不限，病程最短7 d，最長1個月；（2） 有較典型的臨床癥狀和體征符合診斷標準；（3） VAS評分>6分；（4）已簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1） 年齡25歲以下，65歲以上者；（2）合并嚴重心肝腎功能不全者；（3）合并妊娠或精神病患者；（4）經查證實為椎管內腫瘤、腰椎骨折、脊柱結核、馬尾神經受壓、急性腰扭傷的患者；（5）先天發育性或后天繼發性椎管狹窄癥；（6） VAS評分≤6分；（7） 有其他手術指征者；（8）不能配合醫生檢查及治療的患者；（9）未簽署知情同意書的患者。

1.5 中止、剔除標準 （1）納入后未能嚴格按照研究方案之設計完成治療的；（2）研究過程中患者出現嚴重不良反應，根據醫生判斷應該停止試驗者；（3）患者依從性差，于試驗過程中更改或接受其他相關治療者；（4）試驗過程中要求中止試驗或自行退出者。

1.6 治療方法 A組單純施以針刺治療，B組單純施以藥物治療。

1.6.1 A組（針刺組） （1）取穴：參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》中的定位方法取穴，以督脈、足太陽經穴為主。主穴：相應的夾脊穴、阿是穴、腎俞、大腸俞、環跳、秩邊、承扶、懸鐘、昆侖。配穴：氣滯血瘀者配血海、陽陵泉、三陰交；寒濕痹阻者，配關元、風門、大椎。肝腎虧虛者配命門、足三里、太溪；（2）操作：患者取俯臥位或側臥位于治療床上。首先在選穴上必須要準確，其次要注意針刺方向和角度等細節。如針刺夾脊穴時，根據臨床表現及影像學檢查結果，先確定病變的椎間盤間隙，局部皮膚和醫生手指常規消毒后，然后手持一次性毫針從患處中線旁開2.5 cm處進針，朝脊柱方向斜刺，毫針沿椎板外側緣緩慢刺入橫突間韌帶，當出現明顯的落空感時，停止進針，即已經到椎間孔處，患者可出現向患側放射的麻感，甚至觸電感，針感越強，療效越好。另外在坐骨神經走行路線上選取秩邊、環跳、承扶、殷門、委中、承山、昆侖等穴，一次性毫針直刺，以酸脹重感為度。加用電針儀：疼痛為主選連續波，麻木為主選疏密波，輸出電流強度以患者能耐受的最大刺激強度為度。留針30 min，每日針刺1次。連續治療10次為1個療程，統計觀察結果。

④與Ⅱ對比,得出的結論(寫出兩點):____。定向移動”和“電極反應生成H+、OH-”兩個因素影響,從實驗結果看,電極反應比離子定向遷移速率明顯要快,所以電極反應對電極附近pH的影響是主要因素

1.6.2 B組（藥物組） 按照《腰背痛》［7］藥物治療中給于尼美舒利，75 mg，每日2次，口服；氯唑沙宗片，600 mg，每日3次，口服；甲鈷胺片，0.5 mg，每日3次，口服。連續口服10 d為1個療程。最后統計觀察結果。

1.7 試驗過程

1.7.1 血漿標本采取 A組（針刺組）、B組（藥物組）均在確診后治療開始時采集肘靜脈血4 mL，再于連續治療1個療程后，既10 d后采集肘靜脈血4 mL。標本在采集后0.5 h內以4℃離心機離心，分離出血漿后置-20℃低溫冰箱待檢。儲存方法和時間均按照試劑盒說明書進行。

1.7.2 酶免檢測 試驗主要采用雙抗體夾心ABC-ELISA法。通過把標準品和樣品中的SP、與已經包被于酶標板上抗人SP單抗結合，再加入生物素化的抗人SP，形成免疫復合物連接在實驗板上，再通過辣根過氧化物酶標記的Streptavidin與生物素結合后，加入酶底物，顯出顏色，應用硫酸能終止顏色的繼續反應的原理，通過光密度分析儀根據顏色的深淺測得結果，SP濃度與光密度值成正比，需要繪制標準曲線求出標本中SP濃度。

1.8 觀察指標

1.8.1 疼痛定量評定 采用模糊視覺疼痛量表VAS（Visual analogous scale，VAS） 評分，使用一條長約10 cm的標尺，標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓病人指出代表自己疼痛程度的相應位置，根據病人標出的位置為其評出分數。0分：無疼痛。1~3分：輕度疼痛，但仍可從事正常活動。4~6分：中度疼痛，影響工作，但能生活自理。7~9分：嚴重疼痛，生活不能自理。10分：劇烈疼痛，無法忍受。患者均在治療第1天和連續治療10 d后采用模糊視覺疼痛量表（VAS）對疼痛進行定量評分。

表1 腰痛療效評分標準（JOA評分表）

1.8.2 癥狀體征評分標準 根據改良日本矯形外科學會（japanese orthepaedic association，JOA） 包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動三部分，最高評分為29分。此外，對于膀胱功能障礙者還專門設有膀胱功能一項評分。因此該評分可綜合評價腰椎間盤突出癥患者的臨床情況以及治療前后的療效比較，具有量化指標，客觀反映臨床療效。該標準不需要特殊設備檢查，簡便易行。見表1。

1.9 療效評定標準 根據中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》［5］制定。痊愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復正常工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀體征無改善。

根據治療前治療后評分可分別計算出改善率和改善指數：改善率100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。改善指數反應患者治療前后病情改善情況，改善率評估臨床療效。改善指數=（治療后評分-治療前評分）/治療后評分。改善率=（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）×100%。患者均在治療第1天和連續治療10天后采用“下腰痛評分標準”（JOA）評分對臨床癥狀進行積分評定。

1.10 統計學方法 使用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，所檢測數據為定量資料，經檢驗后服從正態分布，用Independent-Samples Test法對其進行差異性比較，數據均采用均數±標準差）表示，取P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后血漿P物質含量測定結果 治療前，A組（針刺組）與B組（藥物組）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，A組（針刺組）與B組（藥物組）比較，2組血漿P物質濃度均低于治療前；2組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。組間比較：A組（針刺組）、B組（藥物組）2組治療前后自身對比：血漿SP濃度均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。A組（針刺組） 比B組（藥物組） 下降更明顯（P<0.05）。見圖1、表2。

圖1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后血漿P物質含量測定結果

表2 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后血漿SP含量測定結果統計 ，ng/mL）

表2 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后血漿SP含量測定結果統計 ，ng/mL）

注：表示治療前A組與B組相比較，▲P＞0.05；表示治療后A組與B組比較，▼P＜0.05；治療前后自身對比，A 組P ＜0.05；B 組P＜0.05，治療后組間比較:A組與B組比較（P＜0.05）

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2.2 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后的VAS疼痛分值比較 見表3。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者VAS評分結果統計，分）

表3 2組腰椎間盤突出癥患者VAS評分結果統計，分）

注：表示治療前A組與B組相比較，▲P＞0.05；表示治療后A組與B組比較，▼P＜0.05；治療前后自身對比，A 組 P ＜0.05；B 組 P ＜0.05，治療后組間比較，A組與B組比較，P＜0.05

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2.3 2組腰椎間盤突出癥患者下腰痛評分標準（JOA評分）統計結果 見表4。

表4 2組腰椎間盤突出癥患者JOA評分結果統計，分）

表4 2組腰椎間盤突出癥患者JOA評分結果統計，分）

注：表示治療前A組與B組相比較，▲P＞0.05；表示治療后A組與B組比較，▼P＜0.05；治療前后自身對比，A 組 P ＜0.05；B 組 P ＜0.05；治療后組間比較，A組與B組比較，P＜0.05

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2.4 2組腰椎間盤突出癥患者療效統計 A組治愈率及總有效率均明顯高于B組，差異具有統計學意義（P<0.05），說明針刺組療效優于藥物組。見表5。

表5 2組治療后臨床療效比較 (例)

3 討論

LIDH一病屬于中醫學“腰痛”“腰腿痛”范疇。《黃帝內經》曰：“腰為腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，認為腰為腎之府，故LIDH與腎關系最密切，腎主骨，生髓、通于腦，說明了脊柱的生理、病理和腎有著密不可分的聯系。《素問·痹論》也指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”本病主要以痛痹為多，又指出“腰痛……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也”說明該病的病因病機。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》則明確指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也。”而本病究其本為腎氣不足，腰府不堅，加之風寒濕邪，跌仆勞損致氣血凝滯，經絡痹阻，不通則痛。《醫學心悟》亦說：“腰痛拘急，牽引腿足”，說明本病可引起下肢的疼痛不適，《丹溪心法·腰痛》則明確指出：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。其發病機理主要是肝腎虧虛、氣血不足、氣滯血瘀、不通則痛，故可見腰部疼痛不適，轉側不利。《景岳全書·腰痛》中也強調：“腰痛之虛證十居八九，或以年衰，或以勞苦……則系屬真陰虛證”。均明確指出氣血不足、肝腎虧虛、氣滯血瘀、風寒濕邪外襲、經絡痹阻是本病發生的主要病因［8-10］。閔文等［11］總結出：腰椎間盤突出癥主要原因，是督脈痹阻、跌撲勞損、外邪侵襲使經脈受損，氣滯血瘀，瘀血留滯經絡，氣血運行不暢，肌肉筋脈失于濡養，而發為本病。

脊柱與人體經絡有著廣泛的聯系，根據“經脈所過，主治所及”的理論，足太陽經“挾脊抵腰中，絡腎”、督脈“貫脊屬腎”故腰痛與督脈、足太陽膀胱經有關，夾脊穴，與督脈臨近，靠近脊椎，故夾脊穴可通調督脈，通利關節，調節全身臟腑氣血，善治腰脊疼痛，另夾脊穴循行于腰背兩側，乃諸陽經會聚之處，取之有振奮一身陽氣，疏通經絡臟腑氣機之功效。腎俞為腎之經氣輸注之處，取之能益腎健膝，大腸俞為足太陽膀胱經之穴，刺之可疏導經氣，祛風活血，環跳穴乃足少陽、足太陽之會，能調兩經之氣血，使經氣得以利導，以達通則不痛的目的，委中穴為治腰背痛要穴，取“腰背委中求”之義，秩邊穴、承扶穴、懸鐘穴、昆侖穴，皆為循經取穴，以治其經脈所過之處疾患，諸穴和用共奏壯腰健腎，活血通絡而止痛之功［12］。

尼美舒利（nimesulide）是一種新型非甾體抗炎藥。具有抗炎、鎮痛和解熱的作用，對COX-2的選擇性抑制作用較強，因而其抗炎作用強，不良反應較小，口服后吸收迅速完全，其蛋白結合率高達99%，t1/2為2～3 h，生物利用度高。氯唑沙宗片 （ChlorzoxazoneTablets）一種中樞性骨骼肌松弛劑，主要通過作用于脊髓和大腦皮層下中樞，抑制致肌肉痙攣有關的多突觸反射而產生肌松作用，緩解痙攣所致疼痛并增加受累肌肉的靈活性。甲鈷胺（Mecobalamin）屬于維生素B12類，為維生素B12（氰鈷胺）的衍生物。主要存在于血液、髓液中，與氰鈷胺相比，對神經組織具有良好的傳遞性，通過甲基轉化反應促進核酸、蛋白質、脂質代謝，修復被損傷的神經。其主要功能是修復損傷的神經，緩解麻木、疼痛和感覺異常。尼美舒利、氯唑沙宗片和甲鈷胺不同的藥理作用機制的藥物聯合應用，充分利用了藥物間的相互作用，可增強臨床療效，減輕藥物的不良反應［13］。

在臨床中見到的LIDH患者，突出物的大小往往并不一定與臨床癥狀和體征成正比，所以僅以機械因素解釋腰腿痛的機制是遠遠不夠的。隨著CT、MRI等先進的設備的應用，在無癥狀體征的檢查者中有腰椎間盤病變的占到20%～30%，在臨床實踐中有很多患者無腰椎間盤突出陽性檢查結果，卻伴有明顯癥狀和體征［9］。大量的現代研究顯示，腰椎間盤突出與一些神經肽具有重要聯系，這些神經肽是炎癥前體，其中SP比較引起重視，與疼痛的發生發展關系密切，在神經源性神經肽介導的炎癥反應中，P物質參與導致血漿滲出，血管擴張，組胺被肥大細胞誘導釋放。有關針刺對SP影響的試驗研究發現，針刺大鼠并施加不同頻率的刺激，發現刺激引起SP釋放有頻率依賴性，提示電針時脊髓液中SP含量變化與鎮痛效果有密切關系［14］。

本試驗研究發現，A組（針刺組） 和B組（藥物組） 患者血漿中SP的含量治療前比較（P>0.05，差異無統計學意義）；2組經針刺或藥物治療1個療程后血漿中SP的含量明顯降低（P<0.05，差異有統計學意義）；治療后組間比較：A組（針刺組）含量比B組（藥物組）含量下降明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。說明針刺組比藥物組血漿中SP下降明顯，既A組（針刺組）優于B組（藥物組）。從VAS評分結果可以看出針刺是影響患者主觀疼痛感覺改善的顯著因素，JOA評分癥狀和體征改善結果也顯示針刺組效果優于藥物組。因此本人認為，針刺治療LIDH的現代作用機制：一方面可能與針刺改善了椎間盤突出病灶局部微循環，促進了局部炎性水腫吸收或消除，進而緩解了神經根受壓狀態有關；另一方面則可能針刺療法治療LIDH后，抑制了椎間盤突出所導致的蛋白多糖和組織胺等化學物質的釋放，使其血漿中SP的含量明顯下降，進而促使化學性神經根炎癥改善或消除，所以說LIDH的病情轉歸可能與血漿SP含量變化有關。

由于本次臨床研究的時間、樣本數量有限，研究結果有一定局限性，應該進行長期隨訪，評價遠期的臨床療效。通過本次研究認識到在針灸治療LIDH上還需要在神經遞質、炎癥介質、鎮痛物質等方面進行進一步探索，進行生化、免疫學方面的機理研究，進一步探討P物質與疼痛的關系，使認識不斷深入，不斷改進治療方法，為臨床治療LIDH提供新的理論，并推廣應用于臨床各種痛證的治療。

4 結論

LIDH患者外周血漿SP含量的變化可以反映其病情的轉歸；電針或尼美舒利等藥物，均可能是通過降低LIDH患者外周血漿SP含量來發揮治療作用的；電針在改善癥狀體征JOA評分和緩解疼痛VAS評分方面療效優于單純藥物治療。

電針是通過影響LIDH患者SP的含量緩解腰椎功能的，電針組和藥物組均能降低血漿SP含量，電針對LIDH患者血漿中SP含量的影響明顯高于藥物組。