老年綜合評(píng)估培訓(xùn)在全科規(guī)培生中應(yīng)用效果分析

顧朋穎，靳 松，楊 倩，丁西平

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥 230036)

隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)展，共病發(fā)病率增高，專(zhuān)科診療體系已不能滿足盡早預(yù)防、及時(shí)診治和全人照護(hù)的社會(huì)需求，這是全科醫(yī)學(xué)的價(jià)值目標(biāo)[1-2]。全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)老年患者不僅需要重視疾病的診治，更需要發(fā)揮預(yù)防保健、個(gè)人照護(hù)的作用。為提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，需給全科醫(yī)生傳授老年共病理論知識(shí)，并進(jìn)行老年綜合評(píng)估(CGA)培訓(xùn)。CGA是對(duì)老年患者的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多層面的評(píng)估[3]，近年來(lái)，在國(guó)外廣泛應(yīng)用于檢測(cè)老年人健康功能水平，成為老年醫(yī)學(xué)診療的核心，這也符合全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。本課題通過(guò)探討CGA培訓(xùn)后，運(yùn)用迷你臨床評(píng)估訓(xùn)練(Mini-CEX)評(píng)分、住院病歷書(shū)寫(xiě)及教學(xué)問(wèn)卷反饋三種方法評(píng)估全科規(guī)培生教學(xué)效果，旨在為全科醫(yī)師全人整體理念提供新的臨床教學(xué)方法。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取2015-2018年度在安徽省立醫(yī)院老年科輪轉(zhuǎn)的全科規(guī)培醫(yī)師90名，并隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(45人)和對(duì)照組(45人)，實(shí)驗(yàn)組采用CGA培訓(xùn)的教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教方法。

(二)研究方法。

1.CGA培訓(xùn)方法設(shè)計(jì)與實(shí)施。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師入科時(shí)詳細(xì)介紹CGA評(píng)估內(nèi)容，學(xué)生掌握CGA評(píng)估方法后隨帶教老師進(jìn)行為期4周的臨床學(xué)習(xí)，由住院醫(yī)生獨(dú)立接診患者和進(jìn)行CGA評(píng)估，教師從旁觀察其表現(xiàn)并給予指導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)用Mini-CEX進(jìn)行評(píng)分，然后教師指導(dǎo)住院醫(yī)生規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。

2.傳統(tǒng)帶教方法設(shè)計(jì)與實(shí)施。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師入科后，教師講授問(wèn)診技巧、老年病特殊性，并舉例講解老年病學(xué)常見(jiàn)病病史詢問(wèn)、體格檢查、臨床診治以及規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。后規(guī)培生進(jìn)行4周臨床學(xué)習(xí)。

(三)教學(xué)評(píng)價(jià)效果指標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用Mini-CEX評(píng)分[4]、住院病歷書(shū)寫(xiě)考核[5]及教學(xué)反饋問(wèn)卷[6]來(lái)評(píng)估教學(xué)效果。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié)果

(一)Mini-CEX測(cè)評(píng)。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生(CGA培訓(xùn))各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué))，其中以病史采集、人文關(guān)懷、臨床判斷及整體表現(xiàn)方面表現(xiàn)突出，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0. 05)(見(jiàn)表1)。

表1 學(xué)生輪轉(zhuǎn)后Mini-CEX評(píng)分比較(分，

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

(二)病歷書(shū)寫(xiě)考核。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生所書(shū)寫(xiě)病歷總分及現(xiàn)病史、診斷、診療處理分項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；兩組學(xué)生在過(guò)去史、個(gè)人史和家族史以及體格檢查方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0. 05)(見(jiàn)表2)。

表2 學(xué)生病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分比較 (分，

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

(三)問(wèn)卷反饋。

同傳統(tǒng)的教學(xué)方法比較，92.8%實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為CGA培訓(xùn)教學(xué)方法有利于掌握問(wèn)診技巧、規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，提高老年共病管理能力，其中教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)效果、教學(xué)方法平均得分高于對(duì)照組(見(jiàn)表3)。

表3 學(xué)生輪轉(zhuǎn)后教學(xué)問(wèn)卷評(píng)分比較(分，

注：*與對(duì)照組比較，P<0.5

三、討 論

CGA概念是由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于2012年正式提出[7]，目前已成為老年醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行老年健康管理的重要手段，但在全科醫(yī)生的培養(yǎng)教學(xué)方法中并無(wú)報(bào)道。本研究根據(jù)全科疾病與老年疾病的共性，即從功能、心理、社會(huì)、文化層面對(duì)病人的整體施治的特性改進(jìn)全科教學(xué)方法。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生掌握CGA評(píng)估方法后，教師使用Mini-CEX對(duì)規(guī)培生的表現(xiàn)進(jìn)行測(cè)評(píng)，表1可看出其各項(xiàng)成績(jī)得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，在病史采集、人文關(guān)懷及臨床判斷方面更具有顯著差異(P=0.004，P<0.001)。完成測(cè)評(píng)后進(jìn)行住院病歷書(shū)寫(xiě)考核，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在病歷書(shū)寫(xiě)方面得分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組(P<0.05)，且主訴和現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)更詳細(xì)清晰，對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷和診療處理更恰當(dāng)準(zhǔn)確(P<0.05)。因此，通過(guò)CGA訓(xùn)練，全科規(guī)培生能將單病種診療過(guò)程中忽略的共病診斷彌補(bǔ)，并給予準(zhǔn)確的處理。最后進(jìn)行問(wèn)卷反饋時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)反饋明顯優(yōu)于對(duì)照組，且90%以上的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容更易于把握共病的診療方法。

CGA以獨(dú)特而全面的評(píng)估方式早已深入老年病臨床工作中，指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)確把握共病患者整體功能狀態(tài)，制定個(gè)體化的治療方案[3]，而全科醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)在2011年7月全面推行[8]。CGA可謂是全科醫(yī)生最需要的最符合實(shí)際需求的臨床工具，不僅是對(duì)老年患者，對(duì)任何需要社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的群體均適用。應(yīng)用CGA在全科規(guī)培生培訓(xùn)的教學(xué)方法可以為改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定良好基礎(chǔ)。