臨床醫學博士專業學位研究生臨床技能和科研能力均衡發展的思考

馬振秋，回志明，林卓清，徐凌霄

(浙江大學醫學院，浙江 杭州 310058)

醫學人才的培養,是保障人民健康的重要環節。黨的十八大以來，習近平同志把“推進健康中國建設”擺到重要地位和工作日程，提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重要論斷。開展專業學位教育是我國學位制度改革的重要舉措，是高層次專門人才培養方式的戰略性調整。臨床醫學專業學位研究生培養的不是僅僅會看病的“醫匠”，而是具備良好的職業道德、人文素養、臨床技能和科研創新能力的臨床醫師。然而，在實際培養過程中由于高校績效考評偏重于科研指標等多種因素影響，臨床醫學博士專業學位研究生“重科研，輕臨床”[1]；而碩士在兩軌合一后，臨床技能得到強化的同時，科研能力有所減弱[2-3]。

浙江大學醫學院自1998年被批準為首批開展臨床醫學博士、碩士專業學位試點的單位，20年來不斷探索和實踐適應國家形勢和社會需求的專業學位研究生培養模式。培養方案設計中考慮了臨床技能和科研能力的均衡發展問題，要求完成課程學習、臨床輪轉和科研訓練等環節。科研成果形式多樣化，可以是原創性的SCI論文，也可以是科研獲獎或者發明專利。學位論文可以是總結臨床經驗，或改進臨床技術方法，也可以是臨床和實驗研究相結合，研究結果對臨床工作具有一定的應用價值。然而在對7家臨床醫學院調研中發現，臨床醫學專業學位研究生臨床和科研這兩項素質的發展中，仍然存在著一些問題。

一、臨床能力培養的困境

(一)博士生入學時臨床能力水平不一致。

縱觀各大醫學院校，博士生招生形式普遍使用申請—審核制，但報名條件各不相同。北京、上海的高校在臨床醫學博士專業學位培養機制改革上走在了全國前列。其中北京大學醫學部最為嚴格，要求報考研究生必須是全日制臨床醫學碩士專業學位畢業生，碩士專業與報考專業相同，并在錄取前通過同專業國家住院醫師規范化培訓考核。上海交通大學和復旦大學都要求入學前獲得國家住院醫師規范化培訓合格證書。浙江大學醫學院的入學條件相對寬松，除了符合基本條件外，要求獲得相應專業的執業醫師資格證。這就意味著招錄的專業學位博士生其碩士階段可以是學術學位或專業學位，入學前不一定通過住院醫師規范化培訓，其臨床技能的基礎不一致。

(二)博士生臨床能力培養的規范性有待加強。

在導師負責制的培養模式下，博士生臨床技能訓練同質化不夠。醫學院博士生培養方案中規定臨床培訓最少24個月，內容主要包括本學科領域的專科訓練和住院總醫師訓練。博士生通過管理患者、參加手術、進行臨床操作、查房、病例討論等形式，進一步學習本專科的常見病、多發病和疑難病的診療，基本保證專科定向培養時間和質量。而住院總醫師訓練，包括負責急診和會診，安排值班、手術，安排科室的各種行政會議，協助上級醫師帶教住院醫師，協助科室主任管理和協調部分科室事務等，有所欠缺。因為科研的導向和管理部門監管不嚴，臨床技能訓練的時間還有可能被壓縮，造成“醫學博士不會看病”的現象。

二、科研訓練中存在的問題

(一)科研思維能力和技能訓練有待加強。

科研能力是培養研究生在臨床科研領域用科學的思維方法發現問題，通過嚴密的科研設計,利用現代技術手段進行科學研究、實驗操作和創造性勞動來解決臨床問題的能力。導師和博士生都意識到科研訓練的重要性和必要性。但如北京大學醫學部的研究中發現，專業學位博士生在科研訓練過程中科研思維訓練不足，科研方法、實驗技術、統計方法掌握不佳[4],我校專業學位博士生也存在類似的困擾。導師對研究生各項能力評價中認為，滿意度較低的是科研創新能力、獨立思考能力和實踐動手能力。

(二)博士學位論文偏向基礎研究。

浙江大學醫學院博士專業學位培養方案中規定了學位論文的側重點是臨床相關研究，目的是從臨床中發現問題，以科研促進臨床發展。臨床研究主要以臨床實踐過程的難題和爭議點為研究內容，以醫療單位為主要的研究基地，因此可作為臨床醫學專業學位研究生科研能力培養的一種可行手段，然而專業型研究生對臨床研究的了解程度不高[5]。對歷年獲學位的博士專業學位研究生學位論文分析中發現，培養方案修訂后，基礎研究的比例有所下降，但是仍然超過了半數。應用研究比例沒有明顯變化，基礎和臨床相結合的綜合研究比例上升到14.7%，是之前的10倍(見附表)。

附表 博士專業學位研究生學位論文類型分析

三、臨床醫學博士專業學位培養的探索與思考

浙江大學醫學院以創新型、應用型、國際化的培養目標為基礎，以行業勝任力為導向，充分發揮綜合性大學學科門類齊全、多學科交叉的優勢，培養順應國家發展戰略需求，引領醫學事業發展的卓越領軍人才。在優秀臨床能力、創新科研思維、良好人文素養和國際競爭力的培養中，做了一些有益的探索。

(一)合理設置課程體系。

科學合理的課程設置是研究生培養的關鍵一環。浙江大學醫學院分四個維度設置課程，既包含專業方向課、分子醫學、臨床藥理等醫學知識課程；也有論文寫作、項目申報、數據分析等科研技能訓練課程；還開設醫學倫理、醫患溝通等人文素養課程，嘗試將課程思政融入到專業課程中去。通過引進外籍教授主講課程以及與浙江大學-愛丁堡聯合學院聯合，共建全英文課程體系。緊密結合實踐和科研，強化課程體系建設，優化課程內容和授課形式。

(二)規范臨床技能培訓。

深化醫教協同以服務需求、提高質量為核心，以“5+3”為主體、“3+2”為補充，建立健全適應行業特點的醫學人才培養制度；推進臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓接軌，臨床醫學博士專業學位研究生教育與專科醫師規范化培訓有機銜接，最終形成“5+3+X”臨床醫學人才培養模式[6-7]。早在2014年，本著先行先試的探索目的，上海市開始試點與專科醫師規范化培訓有機銜接的臨床醫學博士專業學位人才培養改革，即“5+3+X”模式[8]，從而切實提高臨床醫學博士專業學位研究生的臨床思維、臨床技能和臨床科研能力。由于不同的專科醫師培訓的標準和要求不同，實行并軌的難度也不一致。因而，可以參考現有的專培制度，局部試點，求同存異。培養環節上要求完成至少2年的臨床訓練，包括不少于1年的專科定向培養和至少1年的總住院醫師或代理主治醫師工作。

(三)調整科研重點，加強轉化醫學研究。

為滿足現代社會對高層次臨床醫學人才的需求，必須匯聚臨床資源，打造一支解決臨床難題的醫師科學家隊伍。推進臨床研究和轉化醫學研究是臨床科研復合型人才培養的一個新思路。浙江大學成立了以臨床與轉化研究為中心的轉化醫學研究院，以臨床出現的實際問題為導向，運用先進的科學技術方法，一方面闡明疾病發生發展的機理，另一方面研發臨床實用技術，從而不斷提高臨床的診斷與治療水平。

(四)培育學術氛圍，完善科研支撐條件。

良好的學術氛圍和科研硬件環境是研究生科研能力培養的重要保障。學校、醫院和導師積極營造良好的科研氛圍，通過組會、邀請行業頂尖專家報告、資助博士生參加國內外學術會議和合作研究，提供學術交流的平臺以及資金和硬件的支持，激發臨床博士生的科研熱情。成立于2010年的浙江大學醫學院公共技術平臺，為科研教學工作和臨床科研提供了優質、高效和專業的技術培訓和服務。各附屬醫院的臨床研究中心也將成為專業學位博士生科研能力培養的重要基地。

(五)充分發揮導師的引領作用。

導師的垂范引領對研究生的科研素養、視野格局、價值塑造都有影響，良師益友型是最優的導學關系[9]。授人以魚不如授人以漁，導師是研究生科研上的指路人，需要有意識的培養指導研究生，而不是只重視實際應用和科研成果，成為“老板”和“工人”的雇傭關系。通過導師組的形式，共同指導專業學位博士生開展臨床相關研究，也能有效的避免部分導師臨床工作繁忙無法很好指導研究生的困境。

總之，臨床醫學博士專業學位教育的定位應該是強臨床、重科研的復合型人才，培養具有未來潛質的學科領軍型人物[10]。現階段，可以通過加強制度設計，突出與學術學位的差異，在申請—審核制招生、中期考核、學位論文答辯等關鍵環節，設計不同的評價考核指標，促進專業學位博士生臨床和科研的均衡發展，從制度上有效防止專業學位與學術學位相混淆的“同質化”培養。在條件成熟后，推進臨床醫學博士專業學位研究生教育與專科醫師規范化培訓有機銜接，探索開展“5+3+X”臨床醫學人才培養模式改革試點。