在校大學生醫療保險實施再調研

彭扶風

摘要：隨著我國公費醫療事業的全面鋪開，在校大學生的醫療問題也提到議事日程，這項惠及民生的工程，對解決大學生個人有身心健康，減輕家庭負擔，處理意外傷害，構建和諧校園和社會，起到重要作用。我國自2008年以來實施新的大學生醫療保險辦法，隨著社會進步和科學技術的發展，人們的娛樂方式變得多種多樣起來，到電子時代到的今天，大學生的生活方式明顯的變化，運動鍛煉以及身體健康被忽視，實行了10年的辦法面臨新的要求。通過個人體驗和調研發現，正在實施的大學生醫療保障在具體執行時，存在明顯的不足與缺陷，建議管理部門在宣傳、細化、多層級、管理體制和適應性等方面尋找解決對策。

關鍵詞：大學生醫保;校醫院;新醫改;醫療社會保險

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）016-024-02

大學生醫療保險是我國醫療社會保障事業的重要組成部分，新中國成立近70年來，尤其是改革開放四十年，我國大學生醫療保障事業獲得飛速的發展，取得了大量的成功經驗，也在不斷總結教訓中前進。鑒于此問題極其重要，本文在簡要回顧我們大學生醫療保險事業的發展歷程基礎上，在前人調查和研究的基礎上，通過分析醫療保障中的醫療保險實施中存在的問題，對新時代如何建立和完善大學生醫療保險事業進一步再思考，提出相應的新對策和建議，以期對社會保障事業的發展有所幫助。

一、我國大學生醫療保險現狀分析

大學生醫療保險是我們醫療事業的組成之一，通過分析六十多年來大學生醫療保障規定的變化，可以梳理目前我國這一事業的基本規定性，找出大學生醫療保險事業發展變化的趨勢與特點。

（一）在校大學生醫保政策的演變

在校大學生的醫療保險，既是國家保障體系的一部分，也是學校醫療工作的重要組成。自新中國成立以來的近七十年問，高校醫保政策受多種因素的影響，有幾次重大變化，可簡單地歸納為三個階段：一是公費醫療時期，二是以市場為導向時期，三是全民基本醫保時期。

1.從1953年到199年的公費醫療時期

1953年，中國人民共和國衛生部正式頒布了《關于公費醫療的幾項規定》，將國家計劃統招的全日制高校大學生納入公費醫療范疇，以高校所在地為原則執行。這算是前一年中央政務院發布命令確定公費醫療制度的具體落實和實施。

高校公費醫療的辦法是由地方政府財政部門按預算，以學生人數和定額數執行。這一制度一方面保障了在校大學生的疾病救治，也起到了穩定社會秩序、保障大學生家庭生活的積極意義，對社會主義建設初期很長一段時間內知識分子和建設人才的身心健康起到重要保障。當然，也出現了公費醫療浪費的現象，在財政緊張時期出現了公費醫療的濫用，財政出現困難的情況。特別是從1996年我國高校院校大規模地擴招，享受公費醫療的高校學生人數暴漲，單一公費醫療面臨嚴重的挑戰。

2.從1998年到2008年以市場為導向的商業保險時期

基于高等院校大面積的擴招，以及中央與地方財政面臨的困難，在當時市場經濟體制的影響之下，我國開始探索以市場為導向的、靈活的多種形式的大學生醫療保險體系的建立，其基本原則是以市場為導向，政府有限度的參與和管理，換言之，改變了前一個時期單一公費醫療體制，變成公費醫療與商業保險相結合的方式。鼓勵學生購買商業保險，只不過，這類商業保險更加適應在校大學生的特點，以小額、多種形式、低息等為特點。

這一時期，在大學生擴招之后，又迎來了民辦高校、中外合作辦學等多種辦學形式。針對不同高校的性質，采取以政府為調控和管理，市場為主，以企業化管理和運作，構建多種形式的醫療保險新體系。可以說，這一時期的大學生醫療保險體制，既是市場經濟不斷發展的產物，也是特定歷史時期的新嘗試，它是我國醫療和保險事業發展到這一階段的產物，是當時國家經濟發展水平的體現。當然，它的消極影響在于，商業化和企業化運作大學生公費醫療，在一定程度上增加了家庭負擔，導致部分家庭因大學生疾病出現貧困化傾向。

3.2009年至今的全民醫保時期

2009年，全國普遍實施了國務院在2008年發布的《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》，即在由各級政府財政支持，大學生像普通城鎮居民一樣，由個人自愿決定參加城鎮居民基本醫療保險。這一政策的基本原則是“以政府補貼為主，個人繳費為輔”，具體的實施是各省、市、自治區根據本地情況來確定。這一政策與上一時段最大的區別是，以政策性基本醫療保險，取代原來的市場導向的商業保險性質，醫療和保障功能更加突出，普惠性更強。這一政策的實行，反映了我國經濟發展到一定階段，在滿足人民群眾健康和生活水平方面的巨大進步，也極大地促進了中國高等教育事業的發展。

簡單地說，我們大學生“醫保”經過了由計劃經濟形態之下的單一公費醫療方式，到市場經濟影響之下的公費醫療與商業保險相結合的模式，再到把大學納入城鎮居民基本醫療保險范圍的辦法，這也是我們社會保障事業發展的一個縮影。

（二）我國大學生醫保的原則及政策

1.大學生醫保“三原則”

《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》確定的基本原則，主要包括三個，第一是自愿原則，即在校大學生參加基本醫療保險，應該知情、自愿加入，不得強制納入;第二是屬地原則，在中央的基本規定和主要政策框架范圍之內，在校大學生統一納入大學生戶籍（學校）所在地的城鎮居民基本醫療保險試點范圍，由地方制定具體實施辦法，因地制宜，以方便開展日常的醫療工作;第三是分層原則，即重點保障基本的醫療需求，再完善醫療保障，逐步提高保障水平，比如在資金籌集機制和費用分擔機制上，要分層分清重點。

2.主要政策

在參保范圍上，規定凡我國各類全習制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生，均納入參保的范圍。這一政策打破了原來單一制的公費醫療的保障范圍，最大化地保障了在校大學生的醫療和健康需要。

在保障方式上，一是做好基本醫療保障。大學生住院和門診大病醫療，按照屬地原則通過參加學校所在地城鎮居民基本醫療保險解決，大學生按照當地規定繳費并享受相應待遇，待遇水平不低于當地城鎮居民。同時按照現有規定繼續做好大學生日常醫療工作，方便其及時就醫。二是鼓勵參加多種形式的保障。鼓勵大學生在參加基本醫療保險的基礎上，自愿參加商業醫療保險等多種途徑，以提高醫療保障水平。

在資金籌措方面，采取個人、政府和社會等三方面力量共同參加，在不同層次的保障上體現不同的資金籌措方式。由于在校大學生的基本醫療保障參加當地城鎮居民的標準和原則，所以，按規定要以不低于當地城鎮居民的標準和原則執行。基本費用由個人或家庭承擔，參保的基本醫療支持出財政補貼負擔，財政承擔部分，由國家和地方財政，以及高校予以補貼等。因此，各高校在具體實施時，可能會稍有差異，至于不同省市區的高校大學校、不同錄取層次的大學生，在落實醫療政策時，又呈現出明顯的不同。

二、大學生醫療保險存在問題

在這里，我們需要反思的是，目前實行的大學生納入城鎮居民基本醫療保險的辦法實施的現狀，或者說效果如何，有哪些需要總結的呢？筆者主要依據北京和南京這兩座高校云集的城市現狀，來予以分析和說明。

（一）大學生的自愿參保率不高

據筆者的走訪，年輕人認為身體健康，極少生病，即使是患病也可能在極短時間內恢復健康，所以對于很大一部分學生而言，醫療保險可有可無，參保起到的作用不大。對于重大疾病，學生則普遍抱有僥幸心理。

（二）醫保組織者的工作不夠到位

政府與高校是在校學生醫療保險的最主要組織者，在我們的調查中發現有很多同學對醫保了解甚少，還有的人連自己是否參保都不清楚。這說明作為組織者的工作沒有到位，畢竟像這樣的基本工作，對年輕的在校生來講，應該是帶有強制性質，而不是完全自愿和放任的，組織在宣傳和組織上必須盡到責任。

（三）高校醫保管理體制存在缺陷

在訪談過程中我注意到，負責醫保和醫保報銷的人就是校醫院的院長，并沒有專人負責醫保方面的工作。查資料后發現，按規定這項政策性很強的工作，行政層次管理看似有明確的規定，實際在各高校執行時歸口管理很成問題。不同的高校，有的將相關事務歸并入學校的后勤部門，有的歸于學生工作處，也有些的院校已納入轄區醫療衛所部門。高校的醫療管理存在明顯的交叉管理，卻出現了嚴重的缺位、越位等現象。這樣的制度缺陷，有時候帶來的是效率低下，有時候有無法落實，無人承擔相應的責任。

（四）普通門診報銷費用偏低

目前，我國在校大學生的醫療保險主要報銷重大病醫療，雖然大病醫保的限額較高，最高支付限額可以達到30萬元，但這類疾病畢竟發病的幾率低，涉及到的人群有限，而對于日常門診疾病的報銷經費卻很低，有的一年只有幾十元，許多大型城市的全日制在校大學生的門診如南京市的規定是“醫療費統籌標準每人每年”100元，卻涉及大量的在學校學生。直到最近兩年，各地才陸續調整，如鄭州市于2018年年出臺政策，把個人繳費的數額由180元調整為每人每年220元，政府財政補助的數額則由原來的450元上升到490元，每人每年的醫療籌資標準就達到了710元。

（五）高校醫院的醫療和服務水平偏低

每個高校對應的日常醫療醫院有限，而所在高校或高校指定的醫院是有限的，其中校醫院是學生的首選，但校醫院的服務和醫療水平卻是高校普遍不滿意的對象。校醫療的設備差、病床少、藥物少，甚至成了安排家屬就業的場所。有學生就調侃說，校醫院的存在價值僅僅是為了開假條。因此當學生患病時，有時不得不訴求于社會醫院及藥店，只能自掏腰包，這實際導致基本醫療保險措施的失效。高校社區醫療服務水平亟待提高，高校社會醫院如何給自己以準備定位，是個普遍而迫切的問題。

三、改進和優化大學生醫療保險的建議

基于以上來自學生群體中的調研與分析，鑒于目前實施的我國大學生醫療保險辦法已有10年之久，筆者認為從提高社會保障效果的角度出發，在新的時期，應該從以下幾個方法改進、優化。

（一）加大醫保宣傳力度

針對高校學生參保醫療不強、參保率低的情況，建設政府和學校加大宣傳力度，也可以采取必要的強迫措施，如德國政府已將學生注冊入學與醫保結合起來，讓學生在注冊入學時，就知曉醫療保障辦法。我們也注意到一些高校有專門的醫療宣傳欄，定期介紹相關知識。

（二）科學規范高校醫保的組織管理

針對高校、政府與社會醫院及管理組織，職責不分，責任不明的狀況，鑒于高校是在校大學生的第一管理責任部門，而大學生是弱勢群體，要充分發揮高校黨、政組織的作用，在高校成立專門醫保管理組織機構，負責與校外機構對接，保障學生的合法權益。

（三）切實提高校醫院的服務水平

高校擔負著教學育人、管理育人和服務育人的重要責任，高校普遍重視教學和管理育人，卻對“服務育人”有所忽視。身心健康是在校大學生成長的前提和保障，學校應該努力提高醫療服務質量，在硬件、軟件的改進方面下大功夫，校醫院無能無力的治療，要及時轉診到更高等級的醫院。“醫者人心”，要把學校醫療服務上升到足夠的高度。

（四）逐步實現普惠性醫療制度

習近平總書記在2017年的全國衛生計生系統表彰大會上講話說，要加快建立中國特色基本醫療衛生制度，努力開創我國衛生和健康事業新局面。隨著人們生活水平的不斷提高，對醫療、保健的要求越來越高，在目前不斷完善多層次的醫保構結同時，可以考慮優先給大學生實行新的公費醫療制度，在此基礎之上，向國外發達國家學習，推行全民醫療免費措施。