新醫改背景下公立醫院收支結構優化管理實踐

李欣欣 何娟

摘要：本文基于2017年湖北省全面推行醫改，取消公立醫院藥品（中藥飲片除外）加成收入并同步調整醫療服務價格的背景下，首先討論了醫院實際收支結構主要存在的問題，然后分析了新醫改給公立醫院的內控和信息化建設等方面帶來的影響，最后從醫院管理模式和方式、醫院收入結構和支出結構三個方面提出優化公立醫院收支結構管理的建議。

關鍵詞：醫改;公立醫院;優化管理

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）016-0205-02

2017年湖北省全面推行醫改，取消公立醫院藥品（中藥飲片除外）加成收入，同步調整醫療服務價格。政府希望在確保公立醫療機構有效運行、社會保障基金可以合理負擔、患者整體費用不增加的前提下，通過按照一定規則調整優化醫療服務收費標準、進一步促進財政補償落到實處、優化支付方式、降低公立醫療機構整體運行成本支出等，構建合理持續有效的補償機制，逐步建立起以收支結構變動為基礎的醫療服務價格動態調整機制，讓醫療服務收費價格與相應的成本配比合理化，有效規范醫藥收費行為，控制醫藥費用不合理增長。面對新醫改的影響，本文將從公立醫院收支結構管理層面做以下簡要分析。

一、公立醫院的基本收支結構及現狀分析

公立醫院總收入基本由醫療收入、財政補助收入和其他收入構成，其中的醫療收入主要由診療服務收入、藥品收入、衛生材料收入組成。醫院支出主要由人員經費支出、衛生材料、藥品成本等構成。目前公立醫院實際收支結構主要存在以下問題：

1.財政補助不足。公立醫院的生存和持續發展需要消耗大量的人力和物力資源，目前對運行過程中所有消耗的補償渠道主要是市場和政府，而在政府財政補償逐年下降的情況下，公立醫院只能更多的依靠市場，通過增加醫療收入彌補醫院支出。面對醫院發展所需的大額資金，財政補助收入是遠遠不夠的，以醫療收入為主的失調的比例會直接對醫院的正常健康的高速運轉產生嚴重阻礙。

2.醫療服務項目中體現醫護人員價值的手術治療收入占比有待合理化。因醫療服務類項目價格標準存在一定滯后，公立醫院的醫療服務價格、價值長期與實際成本背離，醫務人員技術服務價格偏低，價值扭曲現象嚴重。診療服務收入一方面不能完全滿足醫院臨床新技術新項目的開展需要，另一方面也無法有效體現臨床醫護人員的服務價值。由于一項新醫療服務技術項目從研發、臨床試驗到申報立項收費需要較長時間，現行的醫療服務價格標準的成本測算缺少一定及時性，在合理性上必然存在許多有待完善的方面。

3.藥品占比過高。醫院總收入最主要來源是醫療收入，而其中藥品收入是醫療收入重要組成部分。藥品收入除去加成收入的部分即為藥品成本，二者呈正比關系，藥品收入越高藥品成本越高。藥品成本費用占比過高一定程度上反映了藥品價格和臨床用藥方面存在不合理的情況，雖然大部分藥品是按照政府統一采購價格購入，但仍有部分藥品存在市場壟斷現象，如核醫學同位素類藥品在區域內同行業市場中供應商有限，醫院只能被動按照報價采購，無法降低患者用藥費用的同時，也增加了醫院成本支出。

4.衛生材料成本占比較高。醫療機構所用衛生材料基本按照相關流程自行招標采購，政策規定可除外另收的醫用材料可按照進價1000元以下不超過8%，1000元至5000元不超過5%，5000元以上不超過3%的加收標準進行收費，其中如心臟介入類、血管介入類、心臟起搏等植入性高值耗材的單位成本高，加成率低，是衛生材料成本的重要部分。

二、新醫改對公立醫院收支結構的影響

新醫改實施的核心政策即取消藥品（中藥飲片除外）加成，調整醫療服務項目價格。希望通過減少藥品收入，控制大型儀器設備檢查、檢驗類項目的收入，提高臨床診療服務的收入，以達到減輕患者用藥、檢查檢驗負擔，提高醫護人員工作積極性，提升醫療服務質量。同時通過政府補助彌補價格調整無法彌補醫院取消藥品加成收入的缺口部分，在盡量不影響各醫療機構正常運行的前提下，確保醫改工作順利推行。

1.對醫院內控管理提出更高要求

在醫改過程中，由于政府補償不到位，醫院藥品占比較高，促使公立醫院必須通過進一步加強人、財、物的管理來減少支出，增加收入以彌補醫院因政策調整減少的收入。首先是收入管理，規范醫生開單行為，合理用藥，適度檢查，減少藥品和檢查收入的占比，提高手術治療的水平，增加手術技術含量;提升護理人員服務質量，引導相關科室開展診療項目，如鼓勵中醫科提高業務收入。其次是績效管理，人員經費在醫院支出中占較大比重，優化職工績效分配方案，進一步強化對職工的激勵機制，加強醫護人員核心技術力量，完善管理人員配套工作體系，使職工獲得的收入更加合理化，全面提高職工積極性和工作效率。最后是成本管理，加強各崗位職工成本節約意識，并通過審核機制控制各環節支出，減少浪費。

2.對加強醫院信息化建設要求更加迫切

隨著醫改政策的推進，對價格調整后的各項收支變動情況的數據進行監測、提取、匯總和追蹤分析需要醫院信息系統具有更強大功能。如監測每個科室、每位醫生的藥品開單明細、數量、時間等全部信息，分析藥品使用情況，控制不合理用藥，降低藥品收入占比;統計各項診療服務項目的收費頻次，追蹤項目開單科室、記賬人等信息，可以有效監督醫療服務項目使用情況，規范臨床醫技科室的收費行為，分析各項收入構成指標為領導決策提供可靠的數據依據等都需要依托信息化平臺完成。隨著醫改的不斷深化，加快推進信息化系統建設已成為實現醫院精益化管理的首要任務。

三、優化公立醫院收支結構管理的建議

1.醫院管理模式和方式的優化

（1）構建診療服務收入和財政補助收入相結合的補償模式

執行新醫改政策，取消藥品加成后，醫院的藥品收入將會大幅度下降，尤其是部分藥占比過高的醫院影響更是重大。如果完全依靠財政補助來彌補藥品減少的收入也會給地方財政部門巨大壓力。建議構建診療服務收入和財政補助收入相結合的補償模式，其意義在于引導價格管理部門轉變觀念，在新形勢下必須通過診療服務價格來體現相應的診療服務價值，從而利用診療服務收入鼓勵醫院提高技術服務質量，加快新技術新項目的研發應用以及相應價格部門的審批定價。

（2）完善醫院數據信息管理系統

大型綜合公立醫院的快速發展離不開強大的數據信息管理系統的支持，進一步完善醫院信息系統，使其更好的為醫院持續改進發展提供完整準確的分析數據。醫院電子化管理將會覆蓋到醫院的各個管理環節，電子病例、診間網絡計費、在線庫存管理等一系列費用管理模塊功能有效地為職能科室提供便捷高效的管理控制費用渠道。同時，信息系統后臺將全院各類數據進行分類匯總，按照相應的需求進行統計分析，同時得出分析結果，一定程度上能從數據層面為醫院領導層提供決策依據。

2.醫院收入結構的調整優化

（1）促進政府部門落實財政補助機制，盡力確保醫藥補償能夠及時到位。新醫改價格調整政策實施的過程中，地方政府應制定詳細的醫藥收入補償實施方案，保證政府財政補助金額在公立醫院收入結構中的比重不能過低，加快公立醫院的醫療設備的更新流程，通過規范化制度有序合理的對醫療機構進行適當補償，彌補公立醫院藥品減少的收入，略有結余可以保障其自身平穩發展。

（2）優化調整診療服務收入結構，利用市場競爭的作用，在此次新改革的進程中執行診療服務新價格標準，同時整改規范醫院各類項目收費，減少不必要、不合規的醫療收費。另一方面，參照上級價格部門文件，對一批為滿足不同群體不屬于基本醫療范圍的項目進行市場開放定價，從而可以提高相應診療服務項目價格標準，重點提高護理、診查、治療、手術等體現醫護人員勞務和技術含量的診療服務項目收入，控制大型儀器設備的檢查項目。

（3）擴大服務范圍，拓展服務項目，加快中醫藥科技創新步伐，增加醫療收入而不是高值耗材收入的比例，從而提高醫療收入的含金量，提高業務收支結余率。促進醫院臨床科室新技術新項目的研究申報，立項收費。提高醫護人員服務質量，優化患者就醫體驗，提高患者滿意度，從而吸引更多的就診群體。

3.醫院支出結構的調整優化建議

（1）建立完善的全成本控制制度

針對醫改前后的人員經費、衛生材料和藥品等支出的結構分析，管理費用占業務支出的比重也是不容忽略的要素。明確相關職能部門的分工，按照統一口徑進行成本統計，在上級主管部門的領導下，建立完善醫院的全成本控制制度，加快信息化工程建設，通過醫院HIS數據庫管理建立全方位、全流程的持續動態醫院成本支出監控系統，使醫院的管理效率的提高，管理水平的提升，從粗放型管理轉變為精細化、精益化的管理控制模式。

（2）加強藥品成本支出管理

醫院定期為臨床醫生、技師開展合理用藥的宣傳和培訓，解讀新醫改政策精神，為臨床提供日常用藥咨詢服務。科室管理者、負責人集中討論學習藥品管理較為完善的科室經驗。將藥品收入納入科室績效考核指標。通過績效指標方式控制藥品收入，將藥占比指標納入醫院績效考核，在執行醫改政策后持續性監控藥品收入變化，并對藥占比過高的學科進行針對性引導調整，對于藥占比過高的科室扣除相應的績效獎金，同時獎勵藥占比控制有效的科室，以此促進全院加強藥品規范化管理。監察部門對藥品管理、用藥處方合理性進行定期抽查分析，對發現的用藥不規范的醫師，或者藥品管理流程不明確的科室進行相應的檢查并督促其整改。

（3）加強耗材設備管理

建立和完善科室的二級管理庫房，縮短配送時間，減少庫房材料積壓，有效分類管理。加強醫院的高值耗材管理，由于醫用高值耗材單位價值高，大部分都是針對患者一次性使用的手術、介入類醫用材料，建立合理有效地管理制度，制定規范全面的管理流程顯得尤為重要。從固定資產管理的角度看，充分發揮技術專業人才的作用，加快推進高專精的設備儀器的使用率，提高為臨床診斷參考結果的及時性、有效性、充分性的同時，強化儀器設備的維護使用管理制度，控制高精儀器設備的維修成本，在合理范圍內盡量使固定資產使用年限最大化，使其功能技術得到最充分的利用，從而進一步平攤購入成本，減少次均使用成本消耗，加快成本收回進度。

四、結語

本次醫改在一定程度上有利于促進公立醫院收支結構優化管理。在降低個人次均就醫的負擔方面起到一定作用。藥品價格改革是為了破除公立醫院的逐利機制，更好的完成實現公立醫院公益性的社會責任，證明在此次醫藥價格改革對于控制藥品收入，對改變“以藥養醫的”局面起到的一定作用。另一方面，由于政府的財政補助無法及時到位，彌補取藥藥品加成收入的缺口部分，需要公立醫院在接下來的醫改工作中通過加強內部控制，優化收支結構管理來提高診療服務類收入，進一步控制藥品、耗材成本，對管理費用實行全成本管理，優化資源配置，提高人力、物力、財力資源利用率，最大程度的減少各類資源的浪費，最終實現“開源節流”的精益化管理模式。