非ST段抬高急性冠脈綜合征患者血清單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值與GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分相關(guān)性

姜振華潘小宏謝小潔

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310009；2紹興市中心醫(yī)院)

急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病率高，起病急驟，病情進(jìn)展快，炎癥反應(yīng)在ACS中的每個(gè)環(huán)節(jié)均發(fā)揮作用,其參與冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、粥樣硬化斑塊破裂、血管痙攣、血小板聚集、血栓形成等步驟。其中非ST段抬高的ACS(NSTE-ACS)較ST段抬高性心肌梗死(STEMI)具有更廣的疾病譜和更高的發(fā)病率，需要對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，幫助臨床醫(yī)生迅速做出決策〔1～3〕。目前對(duì)ACS的危險(xiǎn)評(píng)分主要有全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分及心肌梗死溶栓治療臨床(TIMI)評(píng)分系統(tǒng)。GRACE評(píng)分起源于全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征事件注冊(cè)研究，它包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐值、心功能Killip分級(jí)、是否有心搏驟停事件、ST 段有無(wú)偏移、心肌酶標(biāo)志物是否升高共八項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn),該評(píng)分系統(tǒng)已在研究中證實(shí)對(duì)于ACS的危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值〔4〕。SYNTAX 評(píng)分系統(tǒng)〔5〕，它是一個(gè)單純以冠狀動(dòng)脈影像為基礎(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)，不涉及考慮到患者的整體情況。血清單核細(xì)胞/高密度脂蛋白(HDL)比值(MHR)是近年來(lái)新提出的一種炎癥標(biāo)志物，已被報(bào)道與多種心血管疾病及慢性腎臟病預(yù)后相關(guān)〔6～9〕。研究顯示MHR與冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(CSFP)及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象相關(guān)〔10〕，MHR可以作為心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的一個(gè)良好的指標(biāo)〔9〕。然而，目前尚無(wú)關(guān)于MHR與NSTE-ACS患者GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性研究，本研究旨在通過(guò)分析NSTE-ACS患者的GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分與MHR的關(guān)系，以期為患者的提供更高效的預(yù)測(cè)和干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心的回顧性研究，連續(xù)納入2018年1月1日至12月31日因胸痛在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療，并行冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)為NSTE-ACS患者236例，男196例，女40例，平均年齡(64.9±13.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表的NSTE-ACS診斷和治療指南(2016年)的標(biāo)準(zhǔn)(7);②年齡和性別不限；③患者資料齊全；④告知患者并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕、血液及免疫系統(tǒng)疾病、入院前已服用影響血脂的藥物超過(guò)1 w者及其他可能影響預(yù)后的疾病如腫瘤、惡病質(zhì)、急性消化道出血的患者。

1.2 方法 入院后收集患者的基礎(chǔ)資料：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、高血壓、糖尿病、心率、血壓、心功能Killip分級(jí)等資料。即刻抽取靜脈血送檢，血常規(guī)、單核細(xì)胞檢測(cè)采用beckman coulter optima XE自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)(激光鞘流法)，HDL的測(cè)定采用己糖激酶活性測(cè)定試劑盒(超速離心結(jié)合ALBK法)，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)測(cè)定采用SEIISUI試劑盒(膠乳免疫比濁法)、B型尿鈉肽(BNP)測(cè)定采BNP-Ⅱ試劑盒(電化學(xué)發(fā)光法)，肌鈣蛋白(cTn)I測(cè)定采用羅氏Troponic-I-HS試劑盒(電化學(xué)發(fā)光法)。心臟超聲由指定專(zhuān)業(yè)心臟超聲人員采用PHILIPS超聲儀完成、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的測(cè)定采用改良Simpson法測(cè)出。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影 所有患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。術(shù)前嚼服300 mg阿司匹林片，300 mg氯吡格雷片或180 mg替格瑞洛片，40 mg阿托伐他汀片。右冠狀動(dòng)脈顯影至少采取3個(gè)不同體位，左冠狀動(dòng)脈顯影至少采取5個(gè)體位展示病變。術(shù)中由至少2名長(zhǎng)期從事冠狀動(dòng)脈介入術(shù)醫(yī)生獨(dú)立對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度及性質(zhì)進(jìn)行判斷。

1.4 評(píng)分及分組 根據(jù)患者入院時(shí)的GRACE評(píng)分將患者分為GRACE低危、中危和高危三組(≤88分為低危，89～117分為中危，≥118分為高危)〔4〕。根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像資料，采取SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。將患者分為SYNTAX低危、中危和高危三組(低危≤22分、中危23～32分、高危≥33 分)〔5〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 GRACE評(píng)分分組基線(xiàn)資料比較 GRACE評(píng)分高危組高血壓、hs-CRP、HDL、BNP、單核細(xì)胞絕對(duì)值、MHR明顯高于中危和低危組，LVEF、HDL顯著低于中危和低危組，高危組的GRACE評(píng)分系統(tǒng)中自帶指標(biāo)如年齡、cTnI、血肌酐明顯高于中危和低危組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其余指標(biāo)如性別、BMI、吸煙、糖尿病、尿酸、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 MHR與GRACE評(píng)分相關(guān)性 MHR與GRACE評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.783，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

2.3 GRACE評(píng)分高危的多因素Logistic回歸分析 GRACE評(píng)分高危患者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，因變量為GRACE評(píng)分的危險(xiǎn)分層(1=低危、2=中危、3=高危)，自變量為上述表1中年齡、高血壓、cTnI、血肌酐、hs-CRP、BNP、LVEF、MHR等指標(biāo)。結(jié)果高M(jìn)HR值是NSTE-ACS患者GRACE評(píng)分高危的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，年齡、BNP、LVEF均與GRACE評(píng)分高危等級(jí)相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 GRACE評(píng)分分組基線(xiàn)資料比較

與GRACE評(píng)分低危組及中危組比較：1)P<0.05；表3同

圖1 MHR與GRACE評(píng)分的線(xiàn)性相關(guān)分析

2.4 SYNTAX評(píng)分分組臨床資料比較 SYNTAX評(píng)分高危組年齡、BNP明顯高于中危和低危組(均P<0.05),其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 GRACE評(píng)分高危的多因素Logistic回歸分析

表3 SYNTAX評(píng)分分組臨床資料比較

續(xù)表3 SYNTAX評(píng)分分組臨床資料比較

與SYNTAX評(píng)分低危組及中危組比較：1)P<0.05

3 討 論

NSTE-ACS較STEMI具有更高的發(fā)病率及復(fù)發(fā)可能，同樣可引起惡性心律失常、心力衰竭，心源性休克等并發(fā)癥，危及患者生命〔1〕。GRACE評(píng)分及SYNTAX評(píng)分被常用來(lái)評(píng)價(jià)患者的病情。炎癥反應(yīng)貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化和ACS的整個(gè)過(guò)程，炎癥的相關(guān)指標(biāo)可估計(jì)患者的危重程度和預(yù)測(cè)患者的預(yù)后〔11〕。本研究顯示GRACE評(píng)分高危組患者的MHR值明顯高于中危及低危組，MHR與GRACE評(píng)分線(xiàn)性相關(guān)，MHR升高是NST-ACS患者GRACE評(píng)分高危的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，結(jié)果與Sercelik等〔12〕報(bào)道的ACS中TIMI評(píng)分高危者的MHR升高類(lèi)似。

巨噬細(xì)胞的激活是動(dòng)脈粥樣硬化中一個(gè)關(guān)鍵步驟，外周血中的單核細(xì)胞作為組織中巨噬細(xì)胞的來(lái)源，其數(shù)量被認(rèn)為是斑塊病變形成和破裂的預(yù)測(cè)因素之一〔13〕。其機(jī)制可能是單核細(xì)胞趨化到內(nèi)皮功能受損的病變血管，黏附在細(xì)胞表面，誘發(fā)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素-1和6、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血小板內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，促進(jìn)斑塊的形成和發(fā)展。而HDL具有將膽固醇從周?chē)M織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟逆向轉(zhuǎn)運(yùn)和以膽酸的形式排泄的能力，減少脂質(zhì)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的聚集和血管壁的沉積，降低血漿中的膽固醇水平，減少動(dòng)脈粥樣硬化和冠脈事件的發(fā)生〔12～14〕。同時(shí)HDL還可以阻止單核細(xì)胞活化和擴(kuò)展，抑制已活化的單核細(xì)胞及產(chǎn)生單核細(xì)胞的祖細(xì)胞的增殖〔15〕。本研究將兩個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的因素結(jié)合為MHR統(tǒng)一指標(biāo)，考慮到這些危險(xiǎn)因素聚集時(shí)的致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化作用在這一人群中不是單個(gè)因素的簡(jiǎn)單疊加，而是存在一種交互和協(xié)同作用導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及ACS的發(fā)生。本研究關(guān)于SYNTAX評(píng)分與MHR的關(guān)系與楊小英等〔16〕報(bào)道的結(jié)果不盡相同，其原因可能是入選患者的患者群體及臨床疾病譜不完全一致，且本研究中入選的可控變量較多，影響結(jié)果偏倚。

本研究顯示MHR與GRACE評(píng)分高度相關(guān)，而SYNTAX評(píng)分與MHR值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。提示MHR類(lèi)似GRACE評(píng)分，更傾向于反映出NSTE-ACS患者的綜合狀況，對(duì)整體情況的判斷有輔助價(jià)值。而不像SYNTAX評(píng)分單純著眼于患者的冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特征，雖然量化了病變的嚴(yán)重和復(fù)雜程度，但其與患者的總體情況判斷不一定完全符合。且MHR通過(guò)入院常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)中的單核細(xì)胞和生化血脂水平就可以獲得，作為一個(gè)新近提出的炎癥標(biāo)志物，其簡(jiǎn)便易得，不失為一種判斷病情輕重的指標(biāo)。

本研究病例的來(lái)源為單中心選取，目前對(duì)MHR值的正常界定范圍尚不明確，進(jìn)一步確切的結(jié)果期待有更加深入的大規(guī)模前瞻性的隨機(jī)臨床研究來(lái)明確。