老年患者髖部骨折術后疲勞綜合征的相關因素

荊警提 張衛紅 孫勇 龔春柱

(1深圳市羅湖醫院集團羅湖人民醫院，廣東 深圳 518000；2廣州中醫藥大學附屬深圳平樂骨傷科醫院)

術后疲勞綜合征(POFS) 是指術后患者在一段時間內出現的食欲減退、疲憊乏力、失眠或睡眠時間延長、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等證候〔1〕。是多種大手術術后常見并發癥。老年患者髖部骨折多手術治療，由于老年人臟器功能減退，免疫力下降，合并多種內科基礎疾病，術后容易出現POFS。POFS的病因尚不十分明確，無統一的評估診斷方法，其研究主要集中在營養狀態、免疫功能、創傷應激反應、神經遞質等方面〔2〕。本研究通過數據庫分析60例老年髖部骨折患者POFS與心境狀態、睡眠質量、營養指標等相關因素的內在聯系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年7月至2017年12月在廣州中醫藥大學附屬深圳平樂骨傷科醫院住院的老年髖部骨折POFS患者60例，平均年齡(69.12±5.10)歲。男24例，女36例；年齡60～65歲14例；66～70歲28例，71～75歲18例；高中及以下30例，專科18例，本科及以上12例；付費方式：醫保/其他保險38例，自費22例。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準〔3〕：①計量疲勞程度(Christensen評分≥3分)；②血清轉鐵蛋白(TRF)<2.1 g/L、白蛋白(ALB)<35 g/L；③淋巴細胞<2%；④測量體重、三頭肌皮膚褶，上臂肌周徑異常。

1.3 評定指標 采用Christensen評分〔4〕評價疲勞程度，標明并解釋一定范圍內的分值意義，采用目視模擬計量表評估：1～2分為健康；3～5分為輕度疲勞；6～8分為困乏感，；9～10分為疲勞。簡明心境量表(BPOMS)〔5〕評價心境狀態，重測信度系數0.406～0.664，Cronbach α系數0.705～0.890。BPOMS由6個維度組成，每個維度5個項目，每個項目0～4分，0分為一點也不，1分為有一點，2分為中等程度，3分為相當差，4分為非常差，每個維度的分數為該維度5個項目得分之和，BPOMS總分為各維度分數總和，為負性心境狀態，總分為負數時表明正性心境狀態，分數總和越高說明負性心境狀態越嚴重。匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)〔6〕評價睡眠質量，0～5分表示睡眠質量很好，6～10分表示睡眠質量還行，11～15分表示睡眠質量一般，16～21分表示睡眠質量很差。血清學營養指標以上午6～7點空腹抽取靜脈血，檢測血清TRF、血清總蛋白(TP)、血清ALB水平為標準，評估患者的營養狀況。

1.4 納入及排除標準 納入標準：①年齡60～75歲；新鮮的股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；②符合西醫POFS診斷標準，中醫辨證符合虛證(包括氣虛證、腎虛證、脾虛證)；③手術時間1.5～3.0 h；④無糖尿病或其他慢性疾病；術后能進食，不需要重癥監護者。排除標準：①術前檢查生化指標嚴重異常；②合并嚴重心肺、肝腎及精神疾病等需綜合治療；③術后傷口感染、炎癥影響研究結果者；④不能配合完成整個研究者。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、方差分析、Logistic回歸分析、Spearman相關分析，應用SPSS并聯規則挖掘算法進行相關因素關聯規則分析。

2 結 果

2.1 老年髖部骨折POFS患者疲勞程度的Logistic回歸分析 以疲勞程度為因變量，患者的心境狀態、睡眠質量為自變量納入Logistic回歸分析，結果顯示疲勞程度隨著負性心境狀態嚴重程度增加、睡眠質量變差而加重(P<0.05)。見表1。

表1 老年髖部骨折 POFS患者疲勞程度的Logistic回歸分析(n=60)

2.2 老年髖部骨折POFS患者疲勞程度與血清學營養指標的相關性 以疲勞程度為因變量，患者的血清TRF、TP、血清ALB水平為自變量，結果提示，患者的疲勞程度與TRF、ALB水平呈負相關(r=-0.347、-0.331，P=0.042、0.047)，說明患者的疲勞程度隨著TRF、ALB濃度的降低而增加(P<0.05)；與TP濃度無相關性(P>0.05)。

2.3 老年髖部骨折POFS患者疲勞程度相關因素關聯規則分析 設置輸出最低條件支持度10%，最小規則置信度50%，關聯規則分析結果顯示，影響疲勞程度的相關因素中正相關規則有7條，由高到低依次為睡眠質量很差、心境狀態非常差、心境狀態相當差、睡眠質量一般、女性、本科及以上學歷、年齡71～75歲。見表2。

表2 老年髖部骨折POFS患者疲勞程度相關因素關聯規則分析(%)

睡眠質量：1=還行，2=一般，3=很差；心境狀態：1=有一點，2=中等程度，3=相當差，4=非常差；性別：1=男，2=女；學歷：1=高中及以下，2=專科，3=本科及以上；年齡：1=60～65歲，2=66～70歲，3=71～75歲

3 討 論

老年髖部骨折是臨床上常見的骨折方式，由于老年人特殊的生理階段，保守治療易發生肺炎、壓瘡、血栓形成等并發癥，在身體狀況允許的條件下多建議手術治療〔7〕。然而，骨折、手術創傷及老年人自身的基礎疾病，術后康復過程中，常出現不同程度的PDFS。POFS產生是多種因素共同作用的結果，具體病因病機尚不明確，多認為與手術創傷、身體營養及代謝失調、骨骼肌功能降低、炎性反應、免疫功能低下等相關〔1〕。在心理方面，老年患者在圍術期容易產生緊張、焦慮、抑郁、恐懼情緒變化等，且常考慮對子女生活造成負擔等，也對POFS產生重要的影響〔7，8〕。

本研究對年齡、性別、學歷與POFS的相關因素分析結果顯示，女性較男性更易發生POFS，71～75歲年齡階段POFS發生率要高于其他年齡階段，本科及以上學歷POFS發生率要高于其他學歷。考慮不同階段人群的發生率，針對性做好入院宣教及手術相關心理疏導，可降低POFS的發生，更利于患者的術后康復。

本研究對老年髖部骨折術后心境狀態與POFS的相關因素分析結果顯示，POFS患者處于負面心境狀態，相當程度的負面心境狀態對POFS產生很大的影響，且隨負面心境狀態的加重，POFS癥狀越嚴重。隨著學科的發展，術后康復過程中疲勞與負面心境狀態的相關性被進一步揭露。Aarons 問卷調查研究大關節術后患者疲勞狀況結果表明，術后心理及軀體疲勞較術前均提高，且與負面心境狀態有關，手術前后的恐懼、抑郁及焦慮等都是影響術后疲勞的關鍵因素〔9〕。

本研究對老年髖部骨折術后睡眠質量與POFS的相關因素分析結果顯示，睡眠質量對POFS有至關重要的影響，在影響疲勞程度的相關因素7條正相關規則中，睡眠質量很差對POFS影響最密切。術后睡眠質量差與手術創傷、疼痛、麻醉及術后被迫體位等有關。睡眠質量差可導致機體內分泌紊亂、免疫功能下降而影響骨折愈合，同時可引起焦慮、抑郁等負面情緒而引起術后疲勞，而研究表明，焦慮、抑郁等負面情緒也可導致睡眠障礙，這種惡性循環進一步導致術后疲勞加重〔10，11〕。

本文顯示，隨著TRF、ALB濃度的降低而增加。疲勞程度不僅反映在TRF、ALB水平的降低，也反映在體重、肌力、肌耐力、肌最大爆發力下降及肱三頭肌皮褶厚度變薄等〔12〕。患者術后機體營養進行性惡化，骨骼肌分解代謝加速，導致肌纖維功能受損，從而肌肉力量下降〔13〕。但本研究結果表明疲勞程度與TP濃度無相關，可能與樣本量較少及實驗中偏差有關。

老年患者POFS的發生影響因素較多，且相互交叉，發展過程復雜。對于老年髖部骨折術后患者，一些獨立的影響因子就能夠產生“蝴蝶效應”，發生并進一步加重POFS，甚至造成精神和身體的傷害。老年髖部骨折術后患者的心境狀態、睡眠治療等變差及血清營養學指標降低等，可導致POFS發生，而隨著患者疲勞程度的加重，勢必影響心境狀態、睡眠治療、血清營養學指標等。因此，在老年髖部骨折患者整個治療期間，術前宣教、基礎疾病診療、疾病認知指導、術后康復訓練、相關癥狀應對策略及醫生的診療行為等都可能與POFS相關。