左室流出道血流速率時間積分預測老年感染性休克患者容量反應性的應用價值

韓魁 王小智 王金忠 周森 王賢杰 周德興 潘宇翔

(海南醫學院第二附屬醫院 1重癥醫學科，海南 海口 570311；2超聲科)

近年來老年感染性休克已經成為重癥醫療關注的重點和難點，在重癥監護病房(ICU)中，老年感染性休克是一種常見疾病且病程進展非常迅速〔1〕。臨床上使用的血流動力學指標一般是壓力性的、靜態的指標。國內外大量研究證實，使用靜壓指標預測患者容量反應性準確性的研究不明確，因此一些可以更準確地評估患者的血液循環狀態的指標引起了臨床醫護人員的關注〔2,3〕。超聲心動圖可以通過非侵入性，簡單及時的方式檢測心功能和結構變化，并且一直受到臨床醫生的高度關注，用于判斷重癥患者的容量反應〔4〕。研究表明，通過超聲心動圖觀察患者的左室流出道速度時間積分(VTI)變化可以有效預測患者的容量反應性〔5〕。本研究主要探討VTI在預測老年感染性休克患者容量反應性的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月在海南醫學院第二附屬醫院診治的老年感染性休克患者110例作為研究對象。納入標準：①患者符合《中國成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南》中感染性休克的臨床診斷標準；②年齡60～80歲；③至少有一種反映患者容量不足的表現，包括：收縮壓≤90 mmHg或高血壓患者收縮壓下降大于40 mmHg；每小時尿量少于0.5 ml/kg且持續1 h以上；心率≥100次/min；皮膚出現花瓣；④患者自愿參加本研究。排除標準：①存在嚴重的心臟疾病；②體重過高或過低；③由于其他原因配合度低下。根據容量負荷試驗(即補液試驗)后患者每搏量(SV)或心輸出量(CO)增加程度分為有反應(R)組和無反應(NR)組。R組57例，NR組53例。R組和NR組性別、年齡、體重指數(BMI)比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

本研究已征得患者及家屬的同意，并且患者本人已自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 使用床邊超聲測量患者的VTI、SV和CO；對患者進行容量負荷試驗。患者均通過右頸內

的中心靜脈導管進行液體輸注。在1 min內勻速輸注100 ml復方氯化鈉溶液，并進行超聲評估，在之后的14 min內輸注剩余400 ml溶液。在容量負荷試驗前，應用Zonare彩色多普勒超聲診斷裝置測量患者的心臟各超聲指標。患者保持仰臥位，首先應用P4-1C探針，頻率為3.5 MHz，將探針置于患者的心尖部，沿心臟的縱軸指向心臟的底部，探針標記指向心臟的左側，得出心尖五腔切面視圖，測得至少3個完整的呼吸周期或多個心動周期的測量值，獲得VTI積分。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標 比較兩組患者T0(補液治療前)、T100(補液100 ml后)、T500(輸液500 ml后)時的VTI、SV和CO。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析VTI對老年感染性休克患者容量反應性的預測價值〔6〕。

1.4 統計學分析 采用SPSS20.0軟件包進行χ2及t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1 兩組在T0、T100、T500時VTI、SV、CO的比較 NR組VTI、SV、CO在T0、T100、T500比較差異無統計學意義(P>0.05)。R組在T500時的VTI、SV、CO明顯高于T0、T100，三個時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組T0、T100、T500時VTI、SV、CO比較

與本組T500時間點比較：1)P<0.05

2.2 評估VTI對患者容量反應性的價值 采用ROC曲線評估分析，ΔVTI100預測容量反應性的特異度為0.959，敏感度為0.927，預測容量反應的臨界值為15.5%。ΔVTI100、ΔSV100、ΔCO100預測容量反應性的ROC曲線下面積分別為0.96±0.03(P=0.001)、0.91±0.06(P=0.002)、0.86±0.07(P=0.004)，ΔVTI100比ΔSV100、ΔCO100能夠更好地預測患者的容量反應性。

3 討 論

在ICU中，嚴重感染和感染性休克很常見，尤其是老年感染性休克。老年感染性休克首要的治療方法是補液，增加患者的有效灌注，從而增加患者的CO、提高氧氣水平、改善組織的微循環〔7〕。但是，在患者血液開始時難以評估血容量的分布情況。選擇能夠評估血容量曲線的有效血流動力學指標一直是臨床關注的熱點。容量反應性是指患者在進行容量負荷試驗迅速擴容時發生的反應，可以更好地顯示患者預負荷的儲備狀態〔8〕。相關研究表明，只有當患者左心室和右心室均處于心功能上升階段時，增加患者的血容量才能有效增加CO，并且容量恢復需要根據容量反應性進行擴容。

超聲是一種適用于血流動力學不穩定患者的有力診斷工具，可以區分循環不穩的原因是心臟疾病所致還是非心臟的系統性疾病所致，同時床旁超聲也可以用來評估患者的容量狀態，并評估其容量反應性，以便更好地指導液體治療〔9，10〕。床旁超聲心動圖可以用來評估患者的容量狀態，也可以評估其容量反應性，以便更好地指導液體治療。通過超聲心動圖觀察患者的VTI變化可以有效預測患者的容量反應性，也可以通過超聲心動圖測量VTI來反映SV及CO隨呼吸的改變〔11〕。

相關文獻分析表明，當存在容量反應性的患者開始補充液體時，心輸出量將增加，特別是當補液速度增加時CO增加更明顯。因此，在液體治療中準確預測患者是否具有容量反應性尤為重要。解進〔12〕研究表明，100 ml容量負荷試驗可以預測嚴重感染性休克患者的容量反應性，且比ΔSV100、ΔCO100能更好預測老年感染性休克患者的容量反應性，這與本研究分析結果一致〔13，14〕。本研究中，均可以準確地預測補液100 ml后患者的容量反應性。進行容量負荷試驗時，通過靜脈快速補充液體可以明顯增加VTI值，這與心功能曲線的上升一致〔15〕。在開始補液時，SV或者CO會有所增加，尤其是在補液速度加快后增加更為明顯。李婷〔16〕研究表明，快速輸注100 ml液體使左室流出道VTI明顯增加，這與本研究分析結果一致〔17，18〕。本研究中，容量負荷試驗后，SV或心輸出量CO增加程度不小于15%的患者在T500時的VTI明顯高于T0、T100；SV或心輸出量CO增加程度在15%以下的患者在T500時的SV、CO明顯高于T0、T100。綜上所述，容量負荷試驗可以預測老年感染性休克患者的容量反應性,對于老年感染性休克患者，VTI能夠更好地預測患者的容量反應性。