全身麻醉聯合硬膜外麻醉對老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術患者心率變異性及應激水平的影響

鄭育秀

(海南醫學院第二附屬醫院麻醉科，海南 海口 570311)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)目前已被臨床廣泛應用于治療膽囊良性疾病〔1〕。研究表明〔2〕，LC可導致腹壓升高，膈肌受到刺激，易使患者循環和呼吸系統受到嚴重影響，從而增加麻醉風險管理難度。而老年高血壓患者行LC術式時易出現血壓升高、心率加快等心血管反應，且伴隨著機體的衰老，老年人自主神經系統逐漸發生退行性病變。因此，針對這類患者的麻醉處理，應選擇快速、短效的麻醉方式，以保障患者心血管系統的穩定。相關報道指出〔3〕，全身麻醉聯合硬膜外麻醉具有應激反應小、血流動力學穩定及蘇醒快等優勢。本研究主要探討全身麻醉聯合硬膜外麻醉對老年高血壓LC患者的心率變異性及應激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2017年11月海南醫學院第二附屬醫院收治的行LC的老年高血壓患者60例為研究對象。納入標準〔4〕：①患者均符合高血壓診斷標準，高血壓分期Ⅰ～Ⅱ期者；②年齡≥60歲；③所有患者確診為膽囊炎或膽石癥，符合手術指征者；④美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者；⑤患者及其家屬對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：①患有內分泌疾病者；②患有精神疾病或認知功能障礙者；③伴有嚴重心、肺、腎功能障礙者；④患有其他感染性疾病者。按照隨機數表法將患者分為對照組(n=30)和研究組(n=30)，對照組男17例，女13例，年齡60～78歲，平均(68.15±3.58)歲；高血壓病程5～11年，平均(8.28±2.46)年；其中膽囊結石14例，慢性膽囊炎10例，膽囊息肉6例。研究組男16例，女14例，年齡61～78歲，平均(67.43±4.01)歲；高血壓病程5～11年，平均(7.93±2.57)年；其中膽囊結石13例，慢性膽囊炎9例，膽囊息肉8例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本次研究符合醫院倫理委員會的相關規定，并已獲批準。

1.2 方法 術前對所有患者進行降壓處理，口服降壓藥物將血壓控制在收縮壓(SBP)<160 mmHg，舒張壓(DBP)<95 mmHg，同時禁食12 h。進入手術室后患者行肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g及阿托品0.5 mg，開放靜脈通道，給予乳酸林格溶液。對照組患者行LC時實施全身麻醉，用藥方式如下：咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，規格：5 ml∶5 mg)0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 ml∶20 mg)0.2 mg/kg，注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格：按C20H28N2O5計5 mg)3～4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20090198)0.6 mg/kg，上述藥物行肌肉靜脈注射后，患者進行氣管插管，機械通氣輔助患者呼吸，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率設置為14～16次/min，術中微量泵入丙泊酚(揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，國藥準字H20073642)20～30 ml/h以維持麻醉。研究組患者行LC時實施全身麻醉聯合硬膜外麻醉，先進行硬膜外麻醉，取左側臥位，穿刺位置為T8～9椎間隙處，完成穿刺后放置膜外導管，并將其固定，經導管注入1.5%利多卡因(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020243，規格：5 ml∶0.1 mg)4 ml，當麻醉平面符合要求后進行全身麻醉，全身麻醉方式同對照組。

1.3 檢測指標 ①采用HDX-1型多功能監測系統(黑龍江華翔公司)記錄兩組患者麻醉誘導前(T1)、麻醉誘導后即刻(T2)、氣腹5 min(T3)、氣腹20 min(T4)、氣腹30 min(T5)、氣腹后5 min(T6)時間點的心率變異性指標：采用頻域分析法，頻率0～0.5 Hz為總功率(TP)，其中0.15～0.40 Hz為高頻功率(HF)，0.03～0.15為低頻功率(LF)，計算LF/HF 比值，同時計算HF、LF的標準化值(HFnu、LFnu)，HFnu=HF/TP×100%，LFnu= LF/TP×100%。②記錄兩組患者T1、T2、術中(T7)、拔管時(T8)時間點的應激水平指標變化，包括皮質醇、腎上腺素、內皮素。分別于上述時間點抽取患者靜脈血4 ml，3 000 r/min離心6 min，取上清液待測，檢測方法均采用酶聯免疫吸附試驗，試劑盒均購自天津市協和醫藥科技有限公司，嚴格按照試劑盒操作說明進行。③記錄兩組術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組不同時間點心率變異性指標比較 兩組T1時間點TP、HFnu、LFnu及LF/HF比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組T3～T6時間點TP、LFnu及LF/HF均顯著低于對照組，HFnu則顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點心率變異性指標比較

與對照組同時間點比較:1)P<0.05

2.2 兩組不同時間點應激水平指標比較 在T1時間點兩組皮質醇、腎上腺素及內皮素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組T2、T7、T8時間點皮質醇、腎上腺素及內皮素水平均顯著高于T1時間點，且研究組T2、T7、T8時間點皮質醇、腎上腺素及內皮素水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況 兩組嗆咳、惡心、嘔吐、腹脹及認知功能障礙等發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.5)。見表3。

表2 兩組不同時間點應激水平指標比較

與T1比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表3 兩組術后并發癥發生情況〔n(%),n=30〕

3 討 論

研究表明〔5，6〕，手術創傷和麻醉均可導致患者出現一定程度的應激反應，并且會對患者的自主神經活動造成影響，進而誘發心率異常，增加心搏驟停等危險情況出現的概率，由于老年人群較年輕人群應激反應更為強烈，術后并發癥發生率亦隨之增加。因此，老年高血壓患者行LC術式時應給予合適的麻醉方式以減輕患者應激反應，同時應確保對患者自主神經活動無影響。全身麻醉的抑制作用僅限于大腦皮層、邊緣系統及下丘腦等部位，對手術區域傳來的刺激無阻斷作用，導致患者術中應激反應增加，從而影響患者自主神經活動，繼而影響患者循環、呼吸系統〔7〕。而硬膜外麻醉可阻滯脊神經根，可阻斷手術區域刺激向交感中樞傳導，減少患者術中應激反應。研究表明〔8，9〕，自主神經活動與多種疾病密切相關，尤其是與某些心血管疾病導致的死亡或猝死有關。臨床常用的判斷自主神經活動的定量指標為心率變異性〔10〕。其中TF可反映患者自主神經總活性，LF主要反映交感神經活性，HFnu反映迷走神經活性，LF/HF則代表著交感與迷走神經的平衡。王榮國等〔11〕研究認為，HF在麻醉后會有不同程度的降低，而LF/HF基本保持不變，表明采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，機體為了保持自主神經活動的平衡，迷走神經HF值降低，而交感神經LF值也相應降低，進一步起到維持患者自主神經功能穩定的效果。本研究顯示全身麻醉聯合硬膜外麻醉可維持老年高血壓患者心率變異性的穩定。其原因主要是由于硬膜外麻醉可通過阻滯交感神經纖維引起自主神經張力及均衡性的變化，從而減輕手術中因疼痛造成的心血管應激反應，另外硬膜外麻醉可通過作用于心臟自主神經從而對心臟節律與功能穩定產生相應的影響〔12，13〕。本研究結果表明老年高血壓LC患者采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，可有效減輕術中應激反應。皮質醇、腎上腺素及內皮素均能有效反映應激水平的強弱，內皮素具有收縮血管的作用，若應激反應過激，會引發冠脈痙攣，而全身麻醉聯合硬膜外麻醉可明顯抑制去甲腎上腺素分泌、釋放，維持心腦血管系統循環穩定，從而減輕應激反應〔14，15〕。本研究結果表明全身麻醉聯合硬膜外麻醉作用于老年高血壓LC患者，不會增加術后并發癥發生率，安全有效。