銀質針導熱療法聯合玻璃酸鈉對老年膝骨關節炎患者Lysholm評分、肢體平衡及生活質量的影響

李端芳 唐偉偉 任小旦

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院 1康復理療科，重慶 400037；2疼痛科；3中醫科)

膝骨關節炎(KOA)以關節軟骨退變和軟骨下區骨質增生為主要病理改變，影像學主要表現為關節邊緣骨贅形成、關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性病變等〔1〕。KOA多發于老年人群，年齡越大發病率越高，>65歲的人群中，超過半數存在KOA的臨床或影像學表現，>75歲的高齡人群幾乎都有KOA的臨床或影像學表現，嚴重威脅老年人群的生活質量〔2〕。KOA的發病機制尚未完全闡明，目前尚缺乏特效藥物，臨床治療原則主要是控制癥狀、最大限度減少功能障礙和改善生活質量〔3〕。玻璃酸鈉是關節滑液和軟骨基質的組成部分，具有調節滲透壓，潤滑和保護細胞的作用，研究顯示，關節腔內注射玻璃酸鈉可增高蛋白多糖濃度，延緩關節軟骨退變進程〔4〕。中醫認為KOA屬于“痹證”范疇，患者氣血不足、肝腎精氣不足或感受風寒濕熱等外邪，致使膝部氣血運行阻滯，溫通經絡、消瘀散結是其主要治療原則〔5〕。銀質針導熱源自中醫溫針法，是宣哲人教授團隊在傳統銀質針的基礎上特殊療法，不僅可祛除風寒、溫經通絡、活血化瘀、通暢氣機、調和營衛，治療KOA具有理想效果〔6〕。本研究旨在探討銀質針導熱療法聯合玻璃酸鈉與毫針溫針灸聯合玻璃酸鈉對老年KOA的治療效果，進一步觀察銀質針導熱療法聯合玻璃酸鈉注射在KOA中的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月在陸軍軍醫大學第二附屬醫院就診的KOA患者作為研究對象。納入標準：①年齡>60歲，性別不限；②綜合臨床癥狀、放射學檢查、實驗室檢查符合KOA的診斷標準〔7〕；③Kellgren-Lawrence分級0～Ⅲ級〔8〕；④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心血管、消化、內分泌、血液系統疾病或嚴重肝、腎功能損害者；②合并創傷性關節炎、踝關節骨性關節炎、感染性關節炎、類風濕性關節炎者；③長期接受激素治療的患者；④腦血管、脊柱等疾病長期臥床者；⑤患者有高熱、結核、針刺部位皮膚破損者；⑥精神疾病、認知功能障礙者；⑦擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入患者94例，采用隨機數字表法將患者分為A組和B組各47例。A組男25例，女22例；年齡60～78〔平均(69.83±5.47)〕歲；病程8～75〔平均(35.47±13.82)〕個月；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級18例，Ⅲ級21例。B組男27例，女20例；年齡60～79〔平均(70.03±5.12)〕歲；病程7～82〔平均(37.02±14.93)〕個月；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級17例，Ⅲ級24例。兩組性別、年齡、病程、Kellgren-Lawrence分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A組給予毫針溫針灸聯合玻璃酸鈉注射治療，患者取坐位或臥位，患膝屈曲90°，無菌操作，取內膝眼或外膝眼為常規穿刺點，應用5 ml注射器穿刺進入關節腔，邊進針邊回抽，無關節積液者可緩慢注射，有關節積液者先抽取關節積液后再行玻璃酸鈉注射，玻璃酸鈉用量為25 mg，注射完畢后拔針，針眼用無菌棉球加壓敷貼，每周注射1次，同時給予毫針溫針灸治療，取穴血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、內外膝眼、鶴頂，采用45 mm毫針快速刺入，得氣后針柄裝一柱清艾條，距皮膚3 cm，從下段點燃，每次點燃2柱艾條，留針30 min，1次/d，7次為1個療程，治療4個療程。B組給予銀質針導熱療法聯合玻璃酸鈉治療，玻璃酸鈉注射方法和用量同A組，仰臥位，屈曲膝關節，采用記號筆標記痛點，常規消毒鋪無菌甲，痛點處將銀質針快速刺入，針尖與皮膚呈70°刺入髕韌帶和脂肪墊之間，尾部用專用巡檢儀加熱20～30 min，加熱過程中會有輕微熱脹和疼痛感覺，加熱溫度穩定后開始計時，拔針后再用閃火法在針眼處拔罐，完畢后碘伏消毒，間隔10 d治療1次，治療3次。

1.3 觀察指標 ①治療前后采用Lysholm膝關節評分評定患者的膝關節功能，Lysholm評分包括跛行、支撐、交鎖、日常活動穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等8個維度，滿分100分，得分越高說明患者膝關節功能越理想，得分<70分表示膝關節功能狀態很差〔9〕；②治療前后采用vicon三維步態分析捕捉系統采集患者即時步態，參數包括步速、步長、膝關節內收力矩(EKAM)峰值等指標；③治療前后采用生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)〔10〕評價患者的生活質量，GQOL-74量表包括社會功能、物質生活、心理功能、軀體功能4個維度對患者的生活質量進行評定，每個維度總分100分，得分越高說明生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療前后Lysholm評分比較 治療前兩組Lysholm評分相比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后Lysholm與治療前相比較均顯著升高，且B組與同期A組比較顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后Lysholm評分比較分)

2.2 兩組治療前后步態分析結果比較 兩組治療前步長、步速、EKAM峰值比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組步長、步速、EKAM峰值與治療前比較均顯著升高，且B組與同期A組比較均顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后步態分析結果比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與同期A組相比較：2)P<0.05，下表同

2.3 兩組治療前后生活質量評分比較 治療前兩組社會功能、物質生活、心理功能、軀體功能等比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組社會功能、物質生活、心理功能、軀體功能與治療前比較均顯著升高(P<0.05)，且B組與同期A組比較均顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后生活質量評分比較分,n=47)

3 討 論

KOA是以膝關節疼痛、僵硬及關節活動功能受限為主要特征的慢性骨關節病，從50歲開始發病率逐漸升高，高發于老年人群，是導致老年關節疼痛和功能障礙的主要因素之一，隨著老齡化進程的加速，KOA的患病人數不斷增多〔11〕。目前尚無特異藥物可治愈KOA，臨床多又減輕、消除患者癥狀、改善關節功能為主要治療目標，治療方式也趨于多元化〔12〕。玻璃酸鈉是關節滑液和軟骨基質的組成部分，玻璃酸鈉可維持正常關節液的黏彈性，發揮關節屏障保護及潤滑減震作用，用于維持膝關節軟骨面的穩定性，玻璃酸鈉含量降低可導致關節滑液黏彈性減少，是導致KOA發病的重要因素〔13〕。研究顯示，關節腔內直接注射高濃度、高分子量、高黏彈性的玻璃酸鈉，可營養關節軟骨表面，增加關節液黏稠和潤滑功能，緩解KOA癥狀〔14〕，已在臨床上廣泛應用，但其臨床療效及遠期效果欠佳，且可能增加關節腔炎性積液風險，單一應用效果不理想，多主張聯合用藥，中醫在KOA治療中發揮重要作用。

祖國醫學經典著作中無KOA之病名，中醫對KOA的記載有，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“病歷節，不可屈伸，疼痛”，“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛……病名骨病之類”，“關節痛有定處而較劇，或兼活動不便者，乃痛痹著痹之類也”，“久痛不已，劇痛不移者，為瘀血痹阻經絡關節”，根據這些敘述，KOA與“痹證”、“鶴膝風”、“歷節病”、“骨痹”、“著痹”、“應血痹”等相類似，中醫治療KOA多根據對上述病證的認識，按照辨證論治、異病同治的原則，結合近代中醫治療骨質疏松的實踐經驗來實施臨床治療，局部外治方占有重要位置。針灸是中醫重要的治療方式，通過針刺可調氣血、通經脈，使郁滯得以開導、氣血運行復歸通暢，艾柱放置于針柄，溫熱直達患處，不但可溫補陽氣，還可促進針刺舒筋通絡的功效，與針刺共同起到扶正祛邪通絡的效果。研究顯示，與單純針刺相比較，溫針灸采用艾灸和針刺結合的方式治療KOA可改善患者的膝關節功能評分，減少疼痛感，具有明顯的優勢〔15〕。有研究顯示，傳統的溫針灸采用艾柱灸法，不容易控制艾灸的溫度和時間，艾柱燃燒也有燙傷的風險〔16〕。銀質針是在古九針中的“長針”、“燔針”等基礎上發展而成的新療法，與傳統溫針灸相比較，銀質針導熱治療具有獨特的優勢〔17～19〕：①基礎研究顯示，溫針灸時針尖溫度是消除無菌性炎癥的重要條件，銀質針由85%銀加銅、鉻等合金熔煉而成，導熱性能好，采用銀質針行溫針灸時針柄溫度超過100℃，皮膚內針身為55℃，針尖為40℃，可將熱能深入傳導至痛點并擴散到周圍疼痛病變組織，改善局部微循環，促進代謝產物排泄，解除肌肉痙攣，緩解疼痛；②銀質針加熱多采用電子加熱法，溫度上升快而恒定，有效作用時間長，離去快，避免了傳統艾灸法不穩定性、潛在的燙傷風險；③現代銀質針除具備傳統毫針的針刺效應外，還可對病變組織能起到鈍性分離的作用。

本研究結果提示，銀質針導熱聯合玻璃酸鈉關節內注射優于傳統溫針灸治療。臨床評估KOA治療療效時多采用Lysholm評分、視覺模擬疼痛評分等量表，主觀性較強，受患者自身因素影響較大。步態分析可通過步態分析儀對步長、步速等給出客觀的指標，客觀評估患者的膝關節炎嚴重程度，EKAM代表膝關節內側間室承受的負荷，與KOA患者疼痛、病情進展和嚴重程度密切相關〔20〕。本研究結果顯示，通過銀質針導熱療法聯合玻璃酸鈉可獲得更好的肌肉力量，改善內外側肌肉同步收縮，增加關節的穩定性和平衡，改善患者的生活質量。